Il Lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia del connettivo caratterizzata da manifestazioni eritematose cutanee e mucose, sensibilità alla luce del sole e coinvolgimento sistemico di quasi tutti gli organi e apparati come il rene, le articolazioni, il sistema nervoso centrale, le sierose e il sistema emopoietico, dovute a deposito di immunocomplessi e complemento. Colpisce più frequentemente le donne, soprattutto fra i 15 e i 40 anni.

 

Che cos'è il Lupus eritematoso sistemico (LES)?

Il Lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia del connettivo (connettivite) caratterizzata da manifestazioni eritematose cutanee e mucose, sensibilità alla luce del sole e coinvolgimento sistemico di quasi tutti gli organi e apparati come il rene, le articolazioni, il sistema nervoso centrale, le sierose e il sistema emopoietico, dovute a deposito di immunocomplessi e complemento.

Non è una malattia ereditaria in senso stretto; raramente può manifestarsi in più membri della stessa famiglia, ma il rischio che un figlio o un fratello o una sorella di un paziente sviluppi la malattia è estremamente basso.
La definizione di “Lupus” viene usato come termine ampio. Per evitare confusione va segnalato che si distinguono tre tipi di Lupus:

  1. il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è la forma della malattia che può coinvolgere diverse parti dell’organismo, manifestandosi con sintomi lievi o severi.

  2. Il Lupus Discoide (LED) è invece una malattia esclusivamente della pelle, a livello della quale compare una lesione arrossata, rilevata, localizzata spesso al volto, allo scollo o altrove, indotta dall’esposizione ai raggi solari. Le aree rilevate possono esitare in cicatrici. I pazienti affetti da LED molto raramente possono evolvere verso la forma sistemica di malattia (LES).

  3. Il Lupus da Farmaci rappresenta invece una forma di lupus causato dall’assunzione di uno specifico farmaco. I sintomi sono simili a quelli del lupus eritematoso sistemico (artrite, eritema, febbre, e dolore toracico) che tipicamente si risolvono alla sospensione del farmaco stesso.

Il Lupus Neonatale è una rara forma di Lupus che può manifestarsi nei nati da donne con diverse malattie autoimmuni sistemiche associate ad anticorpi particolari chiamati anti-Ro o anti-La. E’ storicamente detto “lupus”, perché alla nascita, il neonato può presentare un eritema cutaneo del tutto simile a quello osservato nella donne affette da LES. Inoltre il neonato puo’ presentare alterazione negli esami di funzionalità del fegato o alterazioni del sangue, che persistono per alcuni mesi. Una delle manifestazioni piu’ serie del lupus neonatale è rappresentato da alterazioni del battito cardiaco del neonato. Tale difetto è pero’ identificabile precocemente e curabile prima della nascita. Per tale motivo è necessario che donne affette da LES o da altre malattie autoimmuni con anticorpi anti-Ro e/o anti-La si sottopongano a frequenti valutazioni ginecologiche ed ecografiche allo scopo di svelare precocemente l’eventuale comparsa del lupus neonatale. Il Lupus Neonatale è comunque molto raro e la maggior parte dei nati da donne con LES è sano.

 

Quali sono le cause del Lupus eritematoso sistemico (LES)?

Le cause della malattia non sono note, si ritiene che alla base ci sia un'alterata clearance delle cellule apoptotiche con conseguente reazione autoimmune nei confronti del DNA e di altri antigeni intracellulari. Nella patogenesi della malattia è coinvolta anche l'esposizione di antigeni intracellulari da parte dei cheratinociti danneggiati dai raggi UV; infatti l'esposizione al sole nei soggetti lupici è in grado di provocare le manifestazioni cutanee e flare (riattivazioni) di malattia.La differente incidenza della malattia tra uomini e donne sembra possa essere dovuta a un ruolo importante di fattori ormonali ed epigenetici nella suscettibilità alla malattia del sesso femminile.

E’ probabile che non ci sia un’unica causa, bensì una combinazione di fattori genetici, ambientali ed ormonali, che entrano in gioco insieme nel determinare la malattia. E’ noto che esiste un predisposizione genetica a sviluppare la malattia, ma devono entrare in gioco altri fattori, tra cui il sole, lo stress, alcuni farmaci e agenti infettivi  che possono indurre un’attivazione incontrollata del sistema immunitario e fare emergere la malattia.
Nel Lupus il sistema immunitario lavora “troppo”: non solo produce anticorpi che hanno la funzione di sconfiggere gli agenti infettivi, ma produce degli anticorpi in eccesso, che sono diretti contro la cellule e i tessuti sani dell’organismo. Tali anticorpi, chiamati autoanticorpi, contribuiscono a determinare l’infiammazione e il danno di diversi organi

 

Quali sono i sintomi?

Frequentemente l’esordio del LES si caratterizza per una profonda stanchezza, febbricola, manifestazioni cutanee e dolori articolari.

Cute: le manifestazioni cutanee sono generalmente indotte dall’esposizione solare e sono caratterizzate da bruciore e arrossamento a livello del naso e delle guance (per questo motivo definito eritema “a farfalla”), orecchie, collo, cuoio capelluto, braccia, spalle, scollo e mani. Talvolta i pazienti riferiscono una facile perdita di capelli, frequenti vescicole al cavo orale e la comparsa di “geloni” alle mani.

Apparato articolare: i dolori articolari nel LES possono essere lievi e migranti oppure localizzati solo ad alcune articolazioni (mani e piedi) ed essere intensi, associati a gonfiore e a difficoltà nel movimento. Tale sintomatologia, definita “artrite” puo’ limitare molto la qualità di vita anche perché determina una difficoltà ad iniziare il movimento all’inizio della giornata.

Altri organi possono essere interessati in coso di LES.

 Reni: l’infiammazione del rene (nefrite) può compromettere la sua capacità di essere un “filtro”, cioè di eliminare i prodotti di scarto dell’organismo. Dato che il rene rappresenta un organo essenziale per la vita, l’interessamento del rene richiede solitamente un trattamento intensivo per prevenire il danno permanente. Il coinvolgimento del rene non determina dolore o febbre, ma può manifestarsi con la comparsa improvvisa di aumento dei valori di pressione o di gonfiore ad entrambe le caviglie (edema). Più frequentemente l’unico segno della malattia del rene è dato da un’anormalità dell’esame delle urine o dal rialzo di creatinina.

Polmoni: nel Lupus si può sviluppare una pleurite (infiammazione del rivestimento del polmone), che causa dolore toracico intenso, esacerbato dai movimenti di respirazione. Piu’ raramente si osserva invece una vera e propria infiammazione del polmone.

Cuore: l’infiammazione può interessare il cuore stesso o il suo rivestimento (pericardite), causando dolore al torace, alterazioni del ritmo cardiaco o difficoltà respiratorie.

Numerosi recenti studi hanno dimostrato che i pazienti affetti da LES presentano un maggior rischio di aterosclerosi e di complicanze ad essa associate, quali l’infarto miocardico, ictus o disturbi della circolazione periferica. Quindi è fondamentale che i soggetti affetti da LES controllino i livelli di colesterolo, la pressione arteriosa e il peso corporeo.

il cervello: il Lupus può essere causa di intenso mal di testa, disturbi della memoria, problemi della visione, attacchi ischemici, cambiamenti nel comportamento, come depressione e attacchi di ansia.

il sangue: nel Lupus si possono osservare frequentemente un’alterazione di esami del sangue, inclusa una grave anemia di rapida insorgenza (“anemia emolitica”), una riduzione dei globuli bianchi (leucopenia) o delle piastrine (piastrinopenia).

In alcuni casi invece vengono prodotti autoanticorpi che determinano un aumento della viscosità del sangue e quindi un maggior rischio di sviluppare trombosi vascolari.

 

Diagnosi

I criteri classificativi del Lupus comprendono la presenza di quattro tra le manifestazioni cliniche e laboratoristiche di malattia o una biopsia renale probante con ANA o anti-DNA positivi.Alla base della diagnosi vi è la presenza degli anticorpi anti nucleo (ANA), positivi in più del 90% dei casi. Le specificità più frequenti e specifiche sono gli anti-DNA seguiti dagli anti-Sm/RNP; si è osservato che le variazioni dei livelli degli anti-DNA correlano con l'andamento della malattia. Ugualmente frequenti, ma non specifici, sono gli anti-SSA e gli anti-SSB.Una percentuale significativa di pazienti affetti da Lupus presenta positività degli anticorpi anti-fosfolidipi (LAC, anticardiolipina, anti-beta 2 glicoproteina I), anticorpi in grado di provocare trombosi e aborti.

Non esiste un singolo test che ne permetta la diagnosi di certezza. Il lavoro del medico specialista è proprio quello di combinare l’insieme dei dati clinici e di dati di laboratorio, correttamente eseguiti, al fine di consentire una rapida e corretta diagnosi.

Gli stessi esami di laboratorio, utilizzati per porre diagnosi di LES, sono utili per il monitoraggio della patologia: una conta completa dei globuli bianchi, rossi e piastrine, l’esame delle urine, la VES, il dosaggio delle proteine del complemento possono fornire informazioni utili. I pazienti affetti dal Lupus spesso hanno una VES alta ed un consumo del complemento, specialmente nella fase di attività della malattia.

 

Esami Strumentali

Esami strumentali per la determinazione dell'attività di malattia e per la stadiazione del coinvolgimento d'organo sono:

  • Esami ematici: il dosaggio del complemento (C3 e C4, che si abbassa in caso di malattia attiva), l'emocromo, la creatinina;

  • Analisi del sedimento urinario e la determinazione della proteinuria nelle 24 ore;

  • Biopsia renale: consente di classificare l'eventuale coinvolgimento renale in 5 classi che prevedono protocolli terapeutici e prognosi diverse;

  • RMN encefalo con mezzo di contrasto

  • Elettroencefalogramma

  • Ecocardiogramma

  • Rx torace

  • Ecografia articolare

 

Trattamenti

Il trattamento delle fasi acute di malattia e delle manifestazioni d'organo più importanti si basa sull'uso di corticosteroidi endovena o per via orale, dapprima ad alte dosi poi alla più bassa dose sufficiente al controllo della malattia.

Gli antimalarici, come l'idrossiclorochina, se non controindicati, costituiscono la terapia di fondo di tutti i pazienti con Lupus poiché riducono la frequenza dei flare, sono particolarmente efficaci nel controllare le manifestazioni cutanee e articolari di malattia e si possono utilizzare in gravidanza.Agli anti-malarici si possono associare immunosoppressori come la ciclofosfamide, prima linea nel trattamento della glomerulonefrite lupica, l'azatioprina, comunemente utilizzata come terapia di mantenimento dopo ciclofosfamide e nel trattamento delle principali manifestazioni di malattia, il micofenolato mofetile, utilizzabile sia come terapia di induzione che di mantenimento della glomerulonefrite lupica, la ciclosporina, utile in caso di glomerulonefrite membranosa, ed il metotrexate, in caso di prevalenti manifestazioni artritiche non rispondenti agli anti-malarici.Sono in studio numerosi farmaci biologici per il trattamento del Lupus; è attualmente disponibile in commercio un anticorpo monoclonale (Belimumab) diretto contro la molecola BAFF, fattore di sopravvivenza dei linfociti B responsabili della produzione di anticorpi, che è efficace nel controllare il lupus attivo nonostante la terapia standard.

 

Lupus e qualità di vita

Nonostante i sintomi del Lupus e i potenziali effetti collaterali del trattamento, le persone affette da Lupus possono mantenere una buona qualità di vita. Il medico deve educare il paziente a riconoscere i segni di una riattivazione di malattia. Molte persone con il Lupus presentano febbricola, un aumento della stanchezza o dei dolori o la comparsa di eritema cutaneo prima di una riacutizzazione. Lo sviluppo di strategie per prevenire le recidive, così come l’educazione a riconoscere i segnali di allarme ed il mantenimento di una buona comunicazione con il medico, possono essere di aiuto. Infatti, per i pazienti con Lupus è più importante ricevere regolari cure, che essere aiutato solamente quando peggiorano i sintomi.      

 

Gravidanza nelle donne con Lupus

Sebbene la gravidanza in una donna con Lupus sia considerata ad alto rischio, la maggior parte delle donne con questa malattia portano a termine la loro gravidanza e partoriscono un bambino sano. La programmazione della gravidanza è fondamentale: idealmente una donna non dovrebbe avere segni e sintomi di Lupus al momento del concepimento o comunque presentare una malattia in ottimo controllo, utilizzando farmaci non dannosi per lo sviluppo dell’embrione e del feto.
Alcune donne durante la gravidanza possono sviluppare una riacutizzazione mite o moderata di malattia. Le donne gravide, specialmente quelle in terapia con corticosteroidi, hanno una maggiore probabilità di sviluppare un aumento della pressione arteriosa, diabete, iperglicemia, complicazioni renali, per cui una cura regolare ed una nutrizione buona durante la gravidanza risultano fondamentali. 
E’ quindi raccomandabile avere un accesso a Centri con documentata esperienza per il monitoraggio della gravidanza e ad una Unità di Terapia Intensiva Neonatale al momento della nascita nel caso in cui il neonato abbia bisogno di cure speciali. Circa il 25% dei bambini nati da donne con Lupus nascono prematuri, ma non sviluppano complicanze neonatali.

Fonti articolo:

Lupus eritematoso sistemico (LES)