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Affaticamento adolescenziale, POTS e recupero: una guida per i medici

Aggiornamento: 5 apr 2020


ESTRATTO

Molti adolescenti che soffrono di affaticamento cronico presentano sintomi indicativi di disfunzione autonomica che possono includere vertigini, mal di testa, palpitazioni, nausea e dolore addominale. Le abitudini di sonno inadeguate e le condizioni psicologiche possono contribuire all'affaticamento, così come le condizioni mediche concomitanti. Un tipo di disfunzione autonomica, la sindrome da tachicardia posturale ortostatica (POTS), viene sempre più identificata negli adolescenti con la sua costellazione di affaticamento, intolleranza ortostatica e tachicardia posturale eccessiva (oltre 40 battiti / min). Un approccio basato sulla famiglia per prendersi cura con il supporto di un team multidisciplinare in grado di diagnosticare, trattare, educare e incoraggiare i pazienti. Il recupero completo è possibile con un trattamento multiforme. Il piano di trattamento giornaliero dovrebbe consistere in un aumento dell'assunzione di liquidi e sale, esercizio aerobico e programmi regolari di sonno e pasti; alcuni farmaci possono essere utili. Il supporto psicologico è fondamentale e spesso include strategie bio-comportamentali e terapia cognitivo-comportamentale per aiutare nella gestione dei sintomi. Piani di recupero più intensivi possono essere implementati quando necessario.

INTRODUZIONE

L'affaticamento è comune durante l'adolescenza, con il 31% degli adolescenti americani che sperimentano una significativa stanchezza mattutina più di un giorno alla settimana. Un numero significativo di individui affetti non è in grado di partecipare ad alcune attività quotidiane di routine o è debilitato dalla fatica. Wolbeek et al. hanno scoperto che circa il 20% delle ragazze olandesi adolescenti e il 6% dei ragazzi olandesi adolescenti ha riferito di avere una stanchezza grave, con quasi il 50% di quelle ragazze e il 35% di quei ragazzi che hanno riferito di stanchezza di durata superiore a 3 mesi. Di conseguenza, l'affaticamento adolescenziale è una lamentela comune nelle cliniche di tutto il mondo. In questi pazienti stanchi, la diagnosi di affaticamento cronico è evidente sulla base del decorso clinico e dei risultati dell'esame che non rivelano altre preoccupanti condizioni che causano affaticamento.

Nelle nostre pratiche, incontriamo frequentemente pazienti affaticati cronicamente che riportano anche sintomi di vertigini, nausea, vomito, disturbi del sonno, dolore, alterazione della qualità mentale (a volte descritta come "nebbia del cervello"-Brain fog-) o alterazioni della temperatura e cambiamenti nella della pelle con scolorimento e colorito violaceo delle estremità e sudorazione. Molti di questi sintomi sono di natura autonoma e suggeriscono una sorta di disfunzione autonomica in questo gruppo di pazienti. Vi sono prove crescenti che l'affaticamento cronico è spesso accompagnato da una disfunzione significativa nel sistema nervoso autonomo. Sembra probabile che l'affaticamento cronico e la disfunzione autonomica siano spesso condizioni sovrapposte.

La disfunzione autonomica è un termine generico per condizioni che comportano una regolazione anomala del sistema nervoso involontario. La sindrome da tachicardia posturale ortostatica, POTS, è un tipo di disfunzione autonomica caratterizzata da affaticamento cronico, intolleranza ortostatica ed eccessiva tachicardia posturale. Alcuni altri tipi distinti di disfunzione autonomica sono la sincope neurocardiogenica, l'insufficienza autonomica pura e l'ipotensione ortostatica. Nella pratica clinica, i termini "disfunzione autonomica" e "POTS" sono talvolta usati in modo intercambiabile. Tuttavia, alcuni medici non riconoscono ancora la POTS come una diagnosi fisica legittima.

Ogni paziente con stanchezza debilitante o POTS è unico, ma le loro storie spesso sembrano simili. I genitori e i pazienti adolescenti con POTS spesso descrivono il processo lungo e difficile che sperimentano dal momento in cui si sono ammalati per diminuire la frequenza scolastica con attività extracurriculari scarse e studi accademici scadenti prestazioni per visitare una varietà di medici e, spesso, numerosi centri medici al fine di trovare risposte sulla malattia del loro bambino. In questo processo, spesso ricevono diagnosi diverse, provano numerosi farmaci e talvolta subiscono anche procedure chirurgiche. Di conseguenza, ci sono conseguenze sociali ed economiche significative legate alla POTS non diagnosticata. Senza una diagnosi, un'educazione e una motivazione accurate e tempestive per incorporare nuove pratiche di vita sane nelle loro vite per rimediare ai loro sintomi, gli adolescenti colpiti corrono un rischio maggiore di declino accademico, assenze e ritardato diploma di scuola superiore e college. Questa condizione comporta un tributo finanziario per le famiglie a causa dei costi personali relativi a più visite sanitarie, spese vive per terapie alternative integrative non coperte da assicurazione, lavoro mancante e spese di viaggio verso più centri medici per cure.

Questo articolo riunisce i contributi della letteratura medica e psicologica mondiale combinata con le esperienze dei 14 autori che rappresentano la pediatria generale e nove sub-specialità pediatriche in cinque istituzioni in due continenti. In tal modo, esploriamo i collegamenti tra affaticamento e disfunzione autonomica, nonché i rapporti tra affaticamento e sintomi multisistemici. Cerchiamo di fornire un'ampia comprensione della patofisiologia di base dell'affaticamento cronico e della disfunzione autonomica che aiuterà i lettori a comprendere le modalità di trattamento multidisciplinare che offrono agli adolescenti colpiti buone speranze di un pieno recupero.

FATICA CRONICA

Definizioni, incidenza / prevalenza e fattori associati alla fatica L'affaticamento cronico (CF) è comune negli adolescenti. La classificazione dell'affaticamento cronico varia dall'affaticamento prolungato (durata> 1 mese) alla sindrome da affaticamento cronico (CFS). La CFS è caratterizzata da 6 o più mesi di stanchezza fisica e mentale debilitante per la quale manca una spiegazione medica e psichiatrica alternativa. L'attuale definizione del caso di CFS e il quadro concettuale per il suo studio sono stati proposti dal Gruppo di studio sulla sindrome da affaticamento cronico internazionale presso i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie nel 1994.4 La CFS è descritta come affaticamento cronico valutato clinicamente, inspiegabile, persistente o recidivante di insorgenza nuova o definita [non è stata per tutta la vita]; non è il risultato di uno sforzo continuo; non è sostanzialmente alleviato dal riposo; e comporta una sostanziale riduzione dei precedenti livelli di attività professionali, educative, sociali o personali. Inoltre, è accompagnato da 4 o più dei seguenti sintomi: compromissione della memoria a breve termine auto-riferita, mal di gola, linfoadenopatia cervicale o ascellare tenera, dolore muscoloscheletrico, sonno non ristoratore e malessere post-sforzo.

L'affaticamento è riportato in circa il 20% dei pazienti pediatrici che cercano cure presso centri medici terziari, presumibilmente spesso correlati ad altre condizioni mediche, ed è spesso considerato un fenomeno post-infettivo.5 Secondo il British Child and Adolescent Mental Health Survey 1999, CF era presente nello 0,57% e nella CFS nello 0,19% dei bambini di 5-15 anni in uno studio trasversale.6 Il National Jewish Medical and Research Center nel 2004 ha riportato che la prevalenza ponderata al basale della malattia simil-CFS tra gli adolescenti era 338 per 100.000,5 Al contrario, la prevalenza stimata di CF e CFS tra gli adulti varia da ~ 1,8% a 9% e ~ 0,075% a 0,42%, rispettivamente. 7,8 I tassi di incidenza di CF e CFS negli adolescenti sono riportati come 1,1% e 0,5 %, rispettivamente.3

Il genere femminile, l'età avanzata, l'inattività fisica, la depressione e l'ansia hanno dimostrato di essere fattori di rischio indipendenti per la CFS tra gli adolescenti.3 Inoltre, un aumento delle attività della vita notturna e una durata del sonno più breve sono stati identificati come fattori predittivi della CFS.9 Nella nostra esperienza, l'inattività fisica e il successivo decondizionamento sono i fattori predisponenti più frequenti per la FC. Non è raro vedere adolescenti intrappolati in un circolo vizioso di decondizionamento e affaticamento, di solito dopo un periodo di riposo a letto prolungato a causa di un'infezione virale altrimenti auto-limitata. Uno scenario rappresentativo sarebbe una femmina di 16 anni che soffriva di mononucleosi e 6 mesi dopo ha una stanchezza persistente, che l'ha costretta a studiare a casa. Ha abbandonato la pallavolo e il basket e ora ha un contatto limitato con i suoi amici, ma ha un contatto telefonico con due amici. Cerca di andare a casa di un amico circa una volta alla settimana, ma di solito è troppo stanca, quindi la sua amica può venire a casa sua. Si lamenta di mal di testa cronico quotidiano, vertigini quando si alza, dolore addominale, dolore alle gambe, estrema stanchezza e incapacità di esercitare. Il suo corso è una spirale discendente di decondizionamento, affaticamento e ritiro sociale.

Sonno e affaticamento Quando si valuta l'affaticamento di un paziente, è importante valutare il sonno, cercare disturbi del sonno e scarsa igiene del sonno poiché l'affaticamento cronico può derivare da un sonno inadeguato dal punto di vista quantitativo o qualitativo. Ma perché dormiamo comunque? Esistono diverse teorie proposte tra cui consolidamento e potatura della memoria, regolazione immunitaria, plasticità cerebrale e teoria riparativa. Se il sonno è insufficiente o la scarsa qualità del sonno, una persona non si sente bene. Uno può sentirsi stanco e anergico o francamente assonnato con una maggiore propensione a sonnecchiare durante il giorno. La privazione del sonno è stata associata a difficoltà di apprendimento e comportamentali, disattenzione e impulsività, disturbi dell'umore, problemi di peso e aumento dei comportamenti a rischio.

La stragrande maggioranza di adolescenti americani sono privati ​​del sonno con solo il 20% che ottiene le 9 ¼ ore di sonno raccomandate. La durata media del sonno è di 7–7 ore e mezza, ma il 70% dei genitori pensa che gli adolescenti dormano abbastanza.Le ragioni di un sonno insufficiente sono multifattoriali, incluso uno spostamento fisiologico dei ritmi circadiani legati allo stadio di Tanner. Gli adolescenti che passano attraverso la pubertà hanno un ritardo fisiologico prima di coricarsi di circa 2 h.15 Sfortunatamente, gli orari di inizio della scuola non cambiano allo stesso modo, e le esigenze di sonno non cambiano significativamente durante l'adolescenza nonostante le ore di sonno successive; quindi, vi è una privazione del sonno innata.16 Gli adolescenti in media si addormentano intorno alle 10: 00-10: 30. e devono svegliarsi in media alle 6:30 del mattino, quindi c'è un debito di sonno accumulato su base regolare che non può mai veramente essere completamente recuperato.Gli adolescenti spesso cercano di dormire nei fine settimana, ma questo può aggravare il problema diminuendo il sonno notturno la domenica sera che porta a dormire più tardi e più debito di sonno lunedì mattina.

Per ulteriori questioni complesse, i fattori ambientali e di stile di vita possono influenzare in modo significativo il sonno negli adolescenti.Vi sono crescenti richieste da parte degli adolescenti di migliorare le loro applicazioni universitarie con attività extracurricolari tra cui sport, club e attività di volontariato. Spesso i giovani svolgono lavori part-time oltre a frequentare la scuola, sia per scelta che per necessità. Un programma giornaliero eccessivamente pieno porta spesso a ore di sonno limitate. L'aumento del tempo sullo schermo (spesso per i giochi e l'intrattenimento non educativi) e le richieste autoimposte per 24 ore al giorno di disponibilità (spesso per i social media con frequenti interruzioni e obblighi per il multitasking) riducono il sonno profondo. L'uso eccessivo della tecnologia di comunicazione e intrattenimento contribuisce all'aumento del tempo sullo schermo, che non è solo attivatore della mente ma può anche interferire con la produzione dell'ormone stabilizzatore del sonno melatonina.

Le due principali determinanti di quando e per quanto tempo dormiamo sono il processo S e il processo C. Il processo S è essenzialmente l'unità di sospensione, il che significa che più una persona è sveglia, più forte è l'unità a dormire. Il processo C è il ritmo circadiano che è intrinsecamente legato ai cambiamenti ormonali e di temperatura ed estrinsecamente all'esposizione alla luce. I bambini piccoli hanno un forte processo S mentre gli adolescenti hanno una maggiore tendenza a "scavalcare" questo. Un bambino di 7 anni troverebbe quasi impossibile rimanere alzati fino all'una di notte, ma l'adolescente lo farebbe facilmente.

I giovani con stanchezza cronica e / o POTS sono a rischio di disregolazione di entrambi i processi S e C. In genere trascorrono molto tempo a riposare, dormire e dormire durante le ore diurne in stanze buie in modo che il sonno durante la notte sia scarso e i ritmi circadiani si interrompono. Ciò si traduce in lamentele significative di affaticamento e sonnolenza.

Correlati psicologici dell'affaticamento cronico Durante lo studio di una coorte scolastica di 3454 studenti olandesi, ter Wolbeek et al. hanno tentato di studiare il corso naturale di affaticamento cronico. Livelli più elevati di depressione e ansia erano i migliori predittori della gravità della fatica sia nei ragazzi che nelle ragazze. Altri fattori correlati alla gravità dell'affaticamento sono stati la riduzione della partecipazione allo sport (ragazzi e ragazze) e il sonno notturno più breve nei giorni di scuola (solo ragazze) e il sonno notturno più breve nei fine settimana (solo ragazzi). In uno studio di follow-up di questi pazienti 6 e 12 mesi dopo, gli autori hanno scoperto che gli adolescenti affaticati in modo persistente avevano livelli più alti di depressione e ansia all'inizio dello studio e dormivano per periodi più brevi e partecipavano a meno Allo stesso modo, 4 anni dopo, un aumento dei sintomi correlati alla fatica cronica è stato predetto dall'ansia e dalla riduzione dell'attività fisica durante l'adolescenza aveva punteggi più alti di ansia e depressione rispetto agli adolescenti sani.

Sebbene questo gruppo di studi non risponda alla domanda se la grave stanchezza provoca un aumento della depressione e dell'ansia o se alti livelli di ansia e depressione predispongono qualcuno alla fatica, chiariscono che i sintomi di stanchezza, ansia e depressione si raggruppano insieme . Pertanto, sembra importante valutare sia l'ansia che la depressione negli adolescenti sottoposti a valutazione di POTS o affaticamento. Sono disponibili trattamenti efficaci sia per l'ansia che per la depressione che possono aiutare a migliorare il decorso degli adolescenti affetti da affaticamento. Anche la valutazione e l'intervento relativi al sonno e all'attività fisica sembrano importanti nel controllo dei sintomi dell'affaticamento cronico, indipendentemente dal fatto che il paziente sia ansioso o depresso o meno. Ulteriori prove del ruolo dei fattori psicologici nei pazienti con affaticamento cronico derivano dal fatto che la terapia cognitivo-comportamentale personale e basata sul web può essere efficace nel trattamento dell'affaticamento cronico.

Considerazioni diagnostiche e valutazione di un adolescente con fatica cronica Pertanto, la fatica cronica è comune e multifattoriale negli adolescenti. Anche in questo contesto di stile di vita comune e fattori psicologici legati alla fatica cronica, tuttavia, la valutazione medica è importante, almeno per escludere la malattia nascosta. Anche gli adolescenti stressati con problemi di sonno possono anche avere gravi malattie di base.

La valutazione diagnostica degli individui affaticati comprende una valutazione dettagliata diretta all'identificazione di una condizione di base che richiede un trattamento, nonché all'identificazione dei problemi del sonno e delle malattie psicologiche attive. Pertanto, la diagnosi di CF o CFS richiede un'anamnesi approfondita che copra i sintomi medici e psichiatrici, nonché le circostanze psicosociali del paziente all'inizio della stanchezza. Un esame fisico completo è essenziale per escludere spiegazioni alternative della fatica. Poiché non esiste un test diagnostico per confermare la CF, i test di laboratorio raccomandati hanno lo scopo di confermare o escludere altre eziologie. Nel 1994 il gruppo di studio sulla sindrome da affaticamento cronico internazionale ha raccomandato una batteria minima di test di screening di laboratorio, incluso un emocromo completo con differenziale leucocitario; velocità di sedimentazione eritrocitaria; livelli sierici di alanina aminotransferasi, proteine ​​totali, albumina, globulina, fosfatasi alcalina, calcio, fosforo, glucosio, azotemia, elettroliti e creatinina; ormone stimolante la tiroide; e analisi delle urine.Con il crescente riconoscimento della disfunzione autonomica, sembra probabile che la sindrome da stanchezza cronica e la disfunzione autonomica siano condizioni sovrapposte, quindi è importante valutare la POTS. I test per la POTS saranno discussi in dettaglio in una sezione successiva.

Ulteriori studi di laboratorio o di imaging non si sono dimostrati utili per la diagnosi di CFS; tuttavia, possono essere ottenuti se ritenuto necessario date le informazioni ottenute attraverso la storia e l'esame fisico.

La diagnosi di affaticamento cronico inspiegabile non può essere fatta se il paziente ha una condizione medica attiva che spiega l'affaticamento cronico come ipotiroidismo, disturbo del sonno primario o un effetto collaterale del farmaco. Inoltre, la presenza di una condizione precedentemente diagnosticata che potrebbe non essere stata completamente risolta come la neoplasia o l'infezione da epatite B o C preclude la diagnosi di CFS. Alcune condizioni psichiatriche, tra cui disturbo depressivo maggiore con caratteristiche psicotiche o malinconiche, disturbo bipolare, schizofrenia, disturbi deliranti, anoressia nervosa o bulimia, nonché abuso di sostanze, escludono un paziente dalla diagnosi di CFS. Inoltre, la CFS non può essere diagnosticata in pazienti con obesità patologica con un indice di massa corporea superiore a 45,5

La diagnosi di CFS non è esclusa da condizioni quali fibromialgia, disturbi d'ansia, disturbi somatoformi, depressione non psicotica o non malinconica, nevrastenia e disturbo da sensibilità chimica multipla. Allo stesso modo, condizioni adeguatamente trattate come ipotiroidismo, malattia di Lyme o sifilide non escludono la diagnosi di CFS.

POTS

Anomalie autonome nei pazienti con “affaticamento cronico” I nostri pazienti cronicamente stanchi hanno spesso risultati indicativi di disfunzione autonomica e altri hanno riportato osservazioni simili. Vertigini, palpitazioni, diarrea e persino nicturia sono stati segnalati come sintomi comuni riscontrati da pazienti con CFS. Inoltre, i pazienti con sindrome da tachicardia posturale ortostatica, una manifestazione clinica di disfunzione autonomica, spesso riportano affaticamento cronico.

L'associazione tra affaticamento cronico e anomalia autonomica fu riconosciuta per la prima volta nel 1932 quando Sir Thomas Lewis descrisse un giovane soldato con affaticamento di vecchia data che sviluppò sincope e relativa bradicardia dopo venipuntura. Grandi studi epidemiologici negli anni '90 confermarono l'associazione tra ipotensione e affaticamento.

Nel 1995, l'ipotensione mediata dai neuroni è stata dimostrata negli adolescenti che soddisfacevano i criteri diagnostici definiti dalla CDC della CFS e i loro sintomi erano notevolmente migliorati dopo l'inizio dell'atenololo per il trattamento dell'ipotensione.

Inoltre, è stato dimostrato che i pazienti con CFS hanno frequenze cardiache a riposo e valori di pressione sanguigna più elevati rispetto ai controlli.È stato anche dimostrato che hanno elevate pressioni notturne e frequenza cardiaca nel monitoraggio ambulatoriale della pressione sanguigna. I pazienti con CFS dimostrano iperattività del sistema nervoso simpatico se sottoposti a stress.Questi pazienti hanno anche dimostrato di avere un aumento della frequenza cardiaca e una ridotta variabilità della frequenza cardiaca durante il sonno, abbinati a livelli più alti di noradrenalina e aldosterone plasmatico inferiore che suggeriscono uno stato di prevalenza simpatica e alterazioni neuroendocrine.Inoltre, i pazienti con CFS hanno una capacità di esercizio marcatamente abbreviata caratterizzata da una lenta accelerazione della frequenza cardiaca e dall'affaticamento dei muscoli molto prima che venga raggiunto il picco della frequenza cardiaca.Mentre sono necessarie ulteriori ricerche in pazienti che si qualificano per una diagnosi di sindrome da affaticamento cronico, queste osservazioni come il tutto suggerisce che probabilmente vi è un coinvolgimento significativo del sistema autonomo nella patogenesi della CF.

Storia e definizione della POTS L'affaticamento adolescenziale non è nuovo. Per millenni, gli adolescenti hanno avuto fastidiosi affaticamenti. Fin dalla metà del 1800, la stanchezza (nevrastenia) è stata comunemente diagnosticata, e vecchie descrizioni di questa condizione si sovrappongono in modo significativo con quelle che oggi chiamiamo sindrome da stanchezza cronica o POTS. La fatica associata all'intolleranza ortostatica è stata segnalata in adolescenti che altrimenti avrebbero prestato servizio nella Guerra civile americana.Le diagnosi di "stanchezza cronica" e "sindrome da stanchezza cronica" sembravano aumentare di popolarità durante la seconda metà del 20 ° secolo, e popolare le spiegazioni eziologiche variavano dalla "mononucleosi cronica" alla "depressione" fino all '"ipoglicemia". L'avvento di una consapevolezza della fatica con intolleranza ortostatica legata alla disfunzione autonomica arrivò nel 1993 quando fu descritta per la prima volta la POTS.La POTS fu poi riportata negli adolescenti nel 1999. Ciò ha portato a sperare che esistessero basi fisiologiche per la fatica e l'intolleranza ortostatica in alcuni adolescenti cronicamente stanchi e offrisse il potenziale di un migliore recupero con regimi terapeutici mirati. Aneddoticamente, tuttavia, alcuni medici dubitano ancora che la POTS sia una diagnosi legittima.

Quindi, cos'è laPOTS?

Le definizioni specifiche variano ma generalmente hanno i seguenti due componenti chiave: (1) sintomi di intolleranza ortostatica e (2) tachicardia posturale eccessiva.

Negli adulti, il "punto di rottura" della tachicardia posturale di 30 battiti / min sembra differenziare i pazienti con affaticamento e vertigini in quelli che hanno POTS e quelli che non hanno POTS come base dei loro sintomi. Questo di solito si basa su test standardizzati con una sfida ortostatica. Esiste una correlazione, seppure imperfetta, tra sfida posturale permanente attiva e sfida posturale passiva (inclinata senza carico ); tuttavia, le sfide inclinate sembrano più accurate sia per la ricerca che per la diagnosi clinica. L'individuo deve essere rilassato e adattato alla posizione supina (adattandosi al riposo supino per almeno 10 minuti) prima di essere leggermente inclinato. Vengono registrate le variazioni della frequenza cardiaca e la frequenza massima sostenuta durante l'inclinazione viene solitamente confrontata con la posizione supina appoggiata supina frequenza cardiaca per determinare l'estensione della tachicardia posturale. Un test di inclinazione di 10 minuti è in genere adeguato. L'ansia, la disidratazione e il decondizionamento a volte possono dare risultati "falsi positivi" nella tabella di inclinazione.

Studi recenti suggeriscono che, se in piedi o inclinato, una variazione della frequenza cardiaca fino a 40 battiti / min può essere normale negli adolescenti. Pertanto, il criterio di una tachicardia posturale di 40 battiti / min viene ora utilizzato per la diagnosi di POTS durante l'adolescenza; questo sostituisce la precedente abitudine di imporre il criterio dei 30 battiti / min degli adulti agli adolescenti. Tuttavia, negli adolescenti, l'entità dei sintomi non sempre si correla molto bene con il grado di tachicardia posturale; molti adolescenti stanchi di vertigini hanno sintomi apparenti simili che abbiano o meno tachicardia posturale eccessiva. Potrebbe essere che il grado di tachicardia posturale sia meglio considerato un marker di una particolare sindrome fenotipica (affaticamento cronico associato a intolleranza ortostatica) piuttosto che una caratteristica che distingue se una persona ha o meno una malattia.

Alcuni adolescenti normali possono avere tachicardia posturale relativa anche in uno stato basale. Un certo numero di variazioni di salute comuni (disidratazione, ansia e decondizionamento, ad esempio) sono anche associate alla tachicardia posturale, pertanto è importante che i medici considerino una diagnosi di POTS solo quando la tachicardia posturale è associata a sintomi cronici che impediscono l'età ordinaria attività appropriate (scuola e sport, per esempio) e quando i sintomi sono specificamente correlati al disagio (vertigini, nausea, pesantezza alle estremità periferiche o dolore) con postura eretta. Alcuni adolescenti hanno tachicardia posturale intermittente associata a una predisposizione allo svenimento, ma non presentano persistentemente fastidiosi sintomi che ostacolano le normali attività; potrebbero avere ipotensione ortostatica (che alcuni considererebbero una forma di disfunzione autonomica) ma non POTS.

Pertanto, una definizione di sindrome da tachicardia posturale ortostatica rilevante per gli adolescenti è "una condizione clinica cronica caratterizzata da affaticamento cronico (e / o nausea e / o vertigini e / o dolore) e intolleranza intermittente di posizioni erette associate a tachicardia posturale di maggiore di 40 battiti al minuto. "Considerato in questo modo, POTS si sovrappone ma può anche essere distinta dalla" sindrome da affaticamento cronico "e dalla" sincope neurocardiogenica "e dal" decondizionamento ".

La sindrome da tachicardia posturale ortostatica rilevante per gli adolescenti è “una condizione clinica cronica caratterizzata da affaticamento cronico (e / o nausea e / o vertigini e / o dolore) e intolleranza intermittente di posizioni erette associate a tachicardia posturale superiore a 40 battiti al minuto “.

Presentazioni tipiche della POTS Ogni paziente con POTS è unico, ma le loro storie sembrano spesso simili. Non esiste un sistema quantitativo per la valutazione dei sintomi per diagnosticare la POTS, ma la POTS puo' essere considerata una possibilità diagnostica quando un adolescente ha una seccatura cronica fastidiosa associata a vertigini e, spesso, una costellazione di altri sintomi tra cui nausea, dolore e un senso di alterata chiarezza mentale (a volte descritta come "nebbia del cervello").

Età La POTS può verificarsi durante l'adolescenza, ma la maggior parte degli individui affetti riporta sintomi che iniziano entro uno o due anni dall'inizio della pubertà (scatto di crescita o, per le ragazze, menarca). Allo stesso modo, i sintomi spesso svaniscono o si risolvono entro la fine del processo dei cambiamenti fisici della pubertà.

Genetica Aneddoticamente, la POTS è più comune nei caucasici che negli adolescenti di altre razze. Inoltre, circa il 15% degli adolescenti affetti ha un parente stretto (genitore o fratello) che ha avuto sintomi simili durante l'adolescenza o la giovane età adulta. Ciò suggerisce che potrebbe esserci una predisposizione genetica verso la POTS in almeno alcuni individui, ma non è stato identificato alcun gene differenziante. [Negli adulti, uno dei numerosi geni valutati è stato collegato al grado di tachicardia posturale nei soggetti con POTS, ma nessun gene differiva tra sottopopolazioni POTS e sane affette.Inoltre, ci sono sindromi genetiche note che si manifestano con risultati tra cui POTS, ma queste condizioni (deficit del trasportatore della noradrenalina e deficit della dopamina beta-idrossilasi45) si trovano solo in una piccola minoranza di adolescenti con POTS.]

Caratteristiche fisiche Molti adolescenti con POTS hanno iperestensibilità, e si ritiene che alcuni abbiano "sindrome da ipermobilità articolare benigna" o sindrome di Ehlers-Danlos.

Non è chiaro se i tessuti molli elastici predispongano effettivamente allo sviluppo di POTS o se i tessuti lassi semplicemente consentano ulteriori aumenti della vasodilatazione che rendono più probabile per gli individui iperestensibili segnalare più pool venoso e vertigini .

Caratteristiche psicologiche La maggior parte degli adolescenti con POTS sono caratterizzati da "risultati eccellenti". In genere ottengono voti eccellenti e sono coinvolti con successo in molteplici attività extracurricolari. Sebbene nessun particolare schema biochimico sia stato identificato in modo coerente nei pazienti con POTS (anche se alcuni sono iperadrenergici con livelli elevati di noradrenalina supina e / o in piedi), si potrebbe ipotizzare che il sistema nervoso iperstimolato di un uomo di successo possa essere più incline a sviluppare neurotrasmettitori anomalie che portano a POTS.

Condizioni di attivazione Almeno la metà dei pazienti con POTS diventa inizialmente sintomatica a seguito di una significativa malattia febbrile, spesso mononucleosi o influenza. Alcuni diventano sintomatici dopo un periodo di inattività indotta da lesioni. Alcuni sembrano sviluppare POTS dopo una lesione cerebrale traumatica altrimenti minore come una commozione cerebrale.

Ormoni Degli adulti con POTS, il 90% è di sesso femminile e circa i due terzi dei pazienti adolescenti con POTS sono di sesso femminile. Ciò solleva una questione di fattori scatenanti ormonali nella POTS, ma non sono state identificate anomalie endocrine specifiche nei pazienti POTS.

Pertanto, ci sono diverse caratteristiche tipiche identificate retrospettivamente in molti pazienti POTS alla presentazione con sintomi tra cui l'insorgenza dei sintomi durante la prima pubertà, razza caucasica, risultati eccellenti a scuola e atletica, ipermobilità articolare e malattie o lesioni recenti. Inoltre, i pazienti presentano affaticamento di lunga durata e una varietà di altri sintomi. Vertigini, mal di testa, nausea e pensiero torbido ("nebbia del cervello") sono comunemente noti. Altri pazienti hanno alterato la sensazione di caldo-freddo, disagio addominale e altri dolori. Raramente, i pazienti con POTS presentano feci irregolari (frequenti o rare) e, ancor meno comunemente, irregolarità nel controllo della vescica (lieve ritenzione o frequenza).

L'esame fisico su presentazione con POTS rivela tachicardia posturale con sintomi di vertigini e / o nausea e / o pesantezza delle estremità distali. I pazienti di solito sembrano stare bene, ma spesso hanno chiazze, colore scuro e estremità bluastre distali quando sono fermi. Le pressioni del sangue sono generalmente normali, ma spesso si trovano sul lato inferiore dell'intervallo normale.

Fisiopatologia cardiovascolare della POTS La postura eretta (ortostasi) e l'esercizio fisico sono due fattori di stress fisici quotidiani. “Richiedono tutte le capacità dei nostri riflessi circolatori” a causa della ridistribuzione gravitazionale del flusso sanguigno in posizione bipede. Se non contrastata, la posizione verticale produce ipovolemia centrale e ipotensione in tutti.

L'intolleranza ortostatica (OI) è definita come l'incapacità di rimanere in posizione eretta a causa di segni e sintomi che sono migliorati sulla recumbence.Sintomi e segni di divisione tra quelli correlati all'autoregolazione cerebrale difettosa come vertigini, ridotta funzione neurocognitiva, affaticamento mentale e forse mal di testa e quelli relativi all'attivazione simpatica e al ritiro parasimpatico come sudorazione, pallore, intolleranza all'esercizio, anomalie gastrointestinali e ipertensione. POTS è talvolta definito come OI più tachicardia eretta eccessiva senza ipotensione.La POTS ha caratteristiche comuni con ipovolemia, e in effetti, POTS può essere simulata da disidratazione o perdita di sangue da lieve a moderata.

I pazienti con POTS, specialmente se in posizione eretta, mancano di normali risposte alle influenze della gravità. Di solito, queste risposte includono le pompe muscolari scheletriche e respiratorie, le strutture cardiovascolari intatte, il volume di sangue sufficiente e un'adeguata regolazione vascolare per un'efficace erogazione di ossigeno ai tessuti. La regolazione vascolare comprende meccanismi ad azione rapida - il sistema nervoso autonomo, la risposta miogenica e i meccanismi mediati dal flusso - e risposte più lente che impostano un ambiente tonico (stato di base della contrazione della muscolatura liscia) per modulare direttamente o indirettamente la vasocostrizione adrenergica. Esempi includono angiotensina II perisinaptica, ossido nitrico ed epinefrina circolante. Le risposte genetiche ed epigenetiche allo stress ortostatico si sviluppano più gradualmente.

La tachicardia della POTS deriva da quattro fattori eziologici interagenti:

(1) anomalie del nodo senoatriale, (2) risposte ipovagali migliorate dall'ivabradina,

(3) ipersensibilità alla norepinefrina e (4) “tachicardia sinusale inappropriata del recettore beta”.

I pazienti POTS sono talvolta considerati come rientranti in uno dei due sottogruppi basati su caratteristiche autonomiche (livelli sierici di noradrenalina) e circolatorie (variazioni della pressione arteriosa posturale): "POTS neuropatica", in cui si verifica denervazione simpatica regionale regionale o ipoattività adrenergica e "POTS iperadrenergica , "In cui domina l'iperattività adrenergica.

POTS Neuropatica Come descritto in origine, i POTS neuropatici sono causati da una ridotta vasocostrizione adrenergica simpatica nelle gambe, associata a riduzione dello spillover di noradrenalina e vasocostrizione.Vi è spesso un aumento del flusso sanguigno ("flusso elevato") nelle gambe anche in posizione supina. Un'altra variante neuropatica ha un'emodinamica delle gambe normale ("flusso normale") ma una ridotta vasocostrizione adrenergica simpatica splancnica. I POTS neuropatici sono raramente dovuti alla neuropatia autonomica autoimmune. La tachicardia nei POTS neuropatici è il risultato di un'eccessiva ridistribuzione del sangue che causa tachicardia riflessa e vasocostrizione. Mentre il trattamento è per lo più discusso più avanti in questo articolo, specifiche misure terapeutiche possono essere enfatizzate quando una classificazione di POTS neuropatici è collegata a un paziente specifico. Ciò includerebbe il supporto della circolazione con contromisure fisiche ed esercizio fisico. La farmacoterapia focalizzata sul miglioramento della vasocostrizione utilizza farmaci con effetti sistemici diffusi. Midodrine, un agonista adrenergico alfa-1, provoca piloerection.La droxidopa è in fase di sperimentazione al di fuori degli Stati Uniti. Il Mestinon (piridostigmina), un inibitore dell'acetilcolinesterasi, da solo o in combinazione con il midodrino, può essere molto utile attraverso il potenziamento dell'attività del nervo gangliare e i suoi effetti muscarinici.

POTS iperadrenergica La tachicardia della POTS iperadrenergica è causata dal potenziamento adrenergico pre- o post-sinaptico.

Ciò potrebbe derivare da un'attività simpatica centrale o da una maggiore attività nervosa simpatica. Mentre sono riportate diverse funzioni nervose simpatiche, la maggior parte degli investigatori trova normale attività nervosa simpatica dei muscoli supini e aumento dell'attività simpatica dei muscoli verticali.

I risultati centrali di una marcata attivazione simpatica sono anche provocati da iniziali diminuzioni del flusso sanguigno cerebrale quando in posizione verticale provocano iperpnea, ipocapnia, tachicardia estrema, ipertensione e ansia indotta. L'anidride carbonica esogena provoca l'iperpnea poiché la tachicardia e la pressione sanguigna ritornano alla normalità.

Un'altra causa di POTS iperadrenergica è l'aumento della noradrenalina sinaptica come si verifica nel raro eterozigote con recettore della norepinefrina autosomica recessiva (NET ).

È stata dimostrata anche una carenza di NET epigenetica meno estesa, che può avere una più ampia prevalenza.

Meccanismi alternativi includono la modulazione della sinapsi adrenergica attraverso una sintesi di noradrenalina potenziata e un'affinità post-sinaptica potenziata modulata dalle azioni reciproche dell'ossido nitrico (NO) e dell'angiotensina-II. Il NO nitrico agisce nei siti pre-sinaptici e post-sinaptici per ridurre la trasduzione adrenergica nella contrazione della muscolatura liscia. Al contrario, gli studi di simpatoeccitazione mostrano che l'angiotensina II agisce attraverso i recettori dell'angiotensina1 per aumentare la produzione di ossigeno reattivo e specie di azoto (ROS) all'interno del cervello a neuroni simpatici pre-sinaptici e agisce in modo periferico per produrre un aumento pre e post-sinaptico della trasduzione simpatica e up-regolazione dei recettori adrenergici.Questo dipende criticamente dalla formazione di ROS, in diminuzione di NO, e disaccoppiamento dell'ossido nitrico sintasi ed è associato a tachicardia, pallore, vasocostrizione ("basso flusso") e ipovolemia assoluta anche quando supina. L'angiotensina-II del plasma è aumentata da un difetto dell'ACE-2,

Pertanto, vari meccanismi sono ipotizzati e identificati come basi della fisiopatologia dei POTS iperadrenergici. Qualunque sia il meccanismo di questa forma di POTS, i beta-bloccanti sono stati usati per POTS iperadrenergici con successo variabile. Sono in fase di studio trattamenti innovativi con bloccanti del recettore dell'angiotensina e droxidopa. L'esercizio fisico è sempre stato un pilastro della riabilitazione in questi pazienti.

Stare molto a letto causa POTs Un'altra eziologia di POTS è il "decondizionamento gravitazionale". lo stare sdraiati in modo prolungato simula l'assenza di gravità vissuta dagli astronauti nello spazio e ha effetti deleteri tra cui OI, profonde riduzioni del volume del sangue e delle dimensioni cardiache, ridistribuzione del sangue, osteoporosi, atrofia della pompa muscolare scheletrica, e altro.La vasocostrizione è compromessa.Il riposo a letto provoca uno stato di auto-perpetuazione dell'OI che può simulare o intensificare POTs. È fondamentale che i pazienti POTS lascino il letto e si ricondizionino usando protocolli di esercizio strutturati.

Fisiologia gastrointestinale e fisiopatologia correlate a POTS La sindrome da tachicardia posturale sebbene definita sulla base di un aumento della frequenza cardiaca in posizione verticale e dei sintomi ortostatici associati è solitamente associata a una miriade di altri sintomi, che vanno dal mal di testa con caratteristiche di emicrania a dolori e dolori generalizzati, disturbi del sonno, affaticamento e sintomi gastrointestinali come così come altri sintomi.Molti anni fa, Sandroni et al.riferirono che i soggetti con sindrome da tachicardia posturale (POTS) non si lamentavano solo di sintomi ortostatici come vertigini, e debolezza degli arti inferiori, ma riportavano anche molti sintomi gastrointestinali come nausea, gonfiore , dolore addominale e sazietà precoce. L'associazione di POTS e sintomi gastrointestinali, principalmente nei disturbi gastrointestinali funzionali (FGID), è stata quindi ulteriormente esplorata in soggetti adulti e pediatrici. Camilleri e Fealey descrissero 8 soggetti adulti con FGID e trovarono denervazione simpatica con o senza disfunzione parasimpatica. Chelimsky et al. hanno studiato 8 bambini con dolore addominale ricorrente senza alcuna causa organica non autonoma nota e hanno scoperto che la maggior parte di questi bambini aveva intolleranza ortostatica e alcuni avevano una neuropatia associata. Nel 2005, Sullivan et al. hanno descritto un gruppo di bambini con sintomi gastrointestinali funzionali, principalmente dolore addominale, nausea e vomito, che sono stati sottoposti anche a test di inclinazione e hanno dimostrato POTS o ipotensione neutra mediata da sola o con POTS. È interessante notare che alcuni di questi bambini hanno avuto una risoluzione dei sintomi gastrointestinali quando trattati con fludrocortisone (4/18) e 9 su 18 sono migliorati con fludrocortisone (4), sertralina e fludrocortisone (4) o midodrine (1). Il miglioramento dei sintomi gastrointestinali quando il trattamento era mirato all'intolleranza ortostatica suggerisce una forte associazione tra i cambiamenti ortostatici e la patogenesi dei sintomi gastrointestinali. Tuttavia, la fisiopatologia di questa associazione è sconosciuta.

Quindi, la funzione gastrointestinale si riferisce alla regolazione autonomica e al dolore addominale. Nel tentativo di comprendere meglio questa associazione misurando il nervo e l'attività elettrica dello stomaco, Safder et al. eseguito elettrogastrografia (EGG) in posizione supina e durante l'inclinazione in soggetti con e senza POTS. I soggetti con POTS hanno mostrato riduzioni significative nella percentuale della normale attività gastrica nei canali sovrastanti il ​​fondo e l'antro dello stomaco se in posizione verticale rispetto al loro propria attività supina basale. Questi cambiamenti non sono stati trovati (semmai c'è stato un miglioramento) nei soggetti senza POTS, suggerendo che forse questi cambiamenti elettrici possono avere un ruolo nella patogenesi della nausea e dei sintomi gastrointestinali superiori che i soggetti con POTS riportano molte volte; tuttavia, questo studio non ha correlato direttamente i risultati dell'EGG e i sintomi gastrointestinali. Seligman et al. hanno eseguito l'EGG in soggetti POTS con e senza sintomi gastrointestinali e controlli sani. Nello studio di Seligman, l'EGG è stato fatto sempre pre-prandiale, immediatamente post-prandiale e nella fase post-prandiale tardiva (ma non in posizioni diverse). Gli autori hanno riscontrato una maggiore variabilità nella frequenza dell'attività nervosa nei soggetti con POTS. I soggetti con POTS e sintomi gastrointestinali avevano anche una maggiore variabilità della frequenza dell'attività nervosa postprandiale, forse spiegando in parte la patogenesi dei sintomi gastrointestinali. È interessante notare che i bambini con POTS non mostrano uno svuotamento gastrico costantemente ritardato. Antiel et al. hanno rivisto retrospettivamente i dati su soggetti sottoposti a test autonomici e che avevano anche studi di svuotamento gastrico. Avevano 31 soggetti che soddisfacevano i criteri di inclusione, 21 con POTS e 10 senza POTS. Non hanno trovato differenze significative nella velocità di svuotamento gastrico tra i due gruppi. Pertanto, l'attività nervosa nello stomaco varia a seconda che qualcuno abbia o meno POTS, ma l'effettivo svuotamento del contenuto dello stomaco non è necessariamente correlato direttamente all'avere POTS o alla presenza di nausea. Ulteriori studi saranno necessari per chiarire meglio i collegamenti tra attività nervosa autonoma, funzione gastrointestinale e sintomi.

Pertanto, gli studi sui nervi gastrointestinali non chiariscono ancora completamente perché i soggetti con POTS abbiano così tanti sintomi gastrointestinali. Gli studi vascolari forniscono altri indizi. Stewart et al. hanno studiato il pooling di sangue nella vascolarizzazione splancnica in soggetti con POTS a flusso normale. Hanno scoperto che mentre supino, c'è una bassa resistenza nel sistema vascolare splancnico, ma la resistenza non aumenta quando il soggetto viene inclinato verso l'alto. Pertanto, in posizione verticale, i soggetti con POTS mostrano ipervolemia splancnica con ridotta resistenza vascolare splancnica con aumento del raggruppamento venoso splancnico. Le implicazioni cliniche di questo raggruppamento venoso non sono chiare, né è chiaro come ciò possa contribuire ai sintomi gastrointestinali.

Mal di testa e POTS Mal di testa e POTS spesso si verificano contemporaneamente nello stesso individuo.

Circa i due terzi dei pazienti con cefalea cronica quotidiana hanno vertigini e due terzi dei pazienti con POTS hanno mal di testa. A volte è difficile differenziare quali sintomi sta causando il disturbo da mal di testa e quali sintomi dovrebbero essere attribuibili a POTS.

La causa più comune di mal di testa negli adolescenti e nei bambini è l'emicrania e alcuni dei sintomi dell'emicrania sono molto simili ai POTS. Durante l'emicrania, le luci intense e i rumori forti sono fastidiosi, le persone avvertono nausea e vomito e spesso hanno bisogno di addormentarsi per migliorare il forte mal di testa. Durante l'emicrania, è tipico sentire capogiri, stordimento e anche la stanza che gira (vertigini). Inoltre, tutti questi sintomi dell'emicrania sono peggiori con l'esercizio. Molti pazienti con POTS descrivono un peggioramento del mal di testa in piedi o con l'esercizio fisico. Sebbene alcuni autori abbiano descritto un mal di testa "appendiabiti" (in cui il mal di testa è nel collo e nelle spalle, simile all'aspetto di un appendiabiti) come parte dei sintomi POTS, i nostri pazienti noteranno molti diversi tipi di mal di testa quando i loro sintomi POTS sono aggravati dalla posizione eretta (ortostasi). Spesso questo mal di testa correlato a POTS è alleviato dal riposo.

Esistono anche altri tipi di mal di testa (sindromi da mal di testa) in cui sembrano coesistere sia i sintomi della POTS che il mal di testa (e l'uno non causa necessariamente l'altro), come il New Daily Persistent Headache (NDPH). Circa il 4% delle donne (2,4% delle ragazze della scuola media) e il 2% degli uomini (0,8% dei ragazzi della scuola media) avrà un mal di testa quotidiano cronico, una sindrome in cui il paziente ha un mal di testa più spesso che non per almeno 3 mesi. In un quarto degli adolescenti che vediamo con mal di testa quotidiano cronico, il mal di testa si presenta all'improvviso e il bambino non ha precedenti di mal di testa. Questo si chiama NDPH e può essere scatenato da un'infezione virale o da qualche altro tipo di stress fisico. In molti pazienti, i sintomi POTS e i sintomi di un forte mal di testa giornaliero iniziano contemporaneamente, ed entrambi i set di sintomi sono piuttosto problematici. Una simile ricorrenza di mal di testa e intolleranza ortostatica può essere osservata anche in una sindrome post-concussiva.

Queste osservazioni sottolineano la complessità e i molteplici sintomi di molti dei nostri pazienti con diagnosi di POTS. Quando una serie di sintomi migliora, spesso influenzerà positivamente gli altri sintomi. Tuttavia, in alcuni pazienti abbiamo anche visto che questi sintomi miglioreranno a velocità diverse.

Fisiologia dell'esercizio, decondizionamento e POTS Come già accennato,la prolungata stazione clinostatica, come i viaggi nello spazio, può portare a POTS. Per esplorare ulteriormente la relazione tra decondizionamento e POTS, ci sono due domande chiave da affrontare. Il primo è come si definisce il decondizionamento, e il secondo è se il decondizionamento gioca un ruolo primario nella patogenesi del POTS o se si tratta di un fenomeno secondario.

Innanzitutto, quindi, cos'è il decondizionamento? È una risposta inefficace o inefficiente alle esigenze fisiche dell'esercizio. Normalmente, all'inizio dell'esercizio, il cuore riceve un maggiore ritorno venoso dagli arti che esercitano e risponde pompando più sangue per battito, cioè, il volume (SV) aumenta, in una circolazione sistemica che ora opera a pressione più elevata (come la pressione sanguigna sorge). Allo stesso tempo, ci sono cambiamenti concomitanti nella distribuzione di questa gittata cardiaca superiore ad altri letti vascolari orientati a mantenere il volume del sangue centrale e la perfusione dell'esercizio muscolare.

Per identificare veramente il decondizionamento, è necessario ottenere un test di esercizio massimo per misurare il picco di assorbimento di ossigeno (peakVo2). Il decondizionamento cardiovascolare classico è definito come un deterioramento del cuore e dei muscoli scheletrici, correlato a uno stile di vita sedentario, una malattia debilitante o un riposo a letto prolungato che porta a un picco di V2 ridotto, volume di ictus basso (SV) con conseguente tachicardia relativa, controllo anormale vasomotorio e intolleranza all'esercizio . In parole povere, se un paziente raggiunge un piccoVo2 basso accompagnato da una frequenza cardiaca rapida (FC), un impulso di ossigeno massimo ergo basso (piccoVo2 / FC), allora soddisfa i criteri per il decondizionamento cardiovascolare come inteso sopra. Sebbene ci siano ancora problemi da risolvere nella definizione di standard normali per peakVo2 (in particolare negli adolescenti), i nostri dati suggeriscono che circa il 70% dei pazienti pediatrici di POTS sono decondizionati, mentre la prevalenza si avvicina al 90% negli adulti. Tuttavia, anche se ci sono varie eziologie e vari meccanismi patogenetici alla base di POTS, i singoli pazienti POTS mostrano varie associazioni tra la loro regolazione autonomica e il loro grado di decondizionamento. Quando il volume disponibile della vascolarizzazione periferica cambia (come nel caso di un cambiamento di posizione nei pazienti POTS), la frequenza cardiaca o il polso O2 da soli non produrranno approssimazioni affidabili della gittata cardiaca. Ad esempio, abbiamo recentemente dimostrato che tra i pazienti che hanno incontrato la definizione di POTS, oltre un terzo ha avuto evidenza di una circolazione iperdinamica durante l'esercizio. Ciò significa che una grande minoranza di adolescenti con POTS non ha avuto solo un'eccessiva FC durante l'esercizio ma una risposta SV normale e appropriata. In altre parole, non sembravano avere il "piccolo cuore" visto con il classico decondizionamento cardiovascolare. Noi ipotizziamo che questo gruppo di pazienti abbia fallito la normale vasocostrizione regionale richiesta durante l'esercizio dinamico e che dobbiamo aumentare notevolmente il flusso attraverso una circolazione sistemica dilatata in modo inappropriato per mantenere la pressione di perfusione. Non siamo riusciti, tuttavia, a identificare questi pazienti in base a qualsiasi parametro misurato durante il nostro test di inclinazione o riflesso autonomo. Fino a quando non acquisiremo una migliore comprensione delle dinamiche circolatorie, sembrerebbe prudente aspettarsi che peakVo2 sarà effettivamente basso nella maggior parte degli adolescenti con POTS, ma che alcuni non abbiano un decondizionamento in senso classico e che in effetti potrebbe non essere “fuori forma” " affatto.

La risposta alla domanda se il decondizionamento sia primario o secondario alla POTS ora dovrebbe essere ovvia: dipende!

Nella POTS non neuropatica, è stato dimostrato che l'allenamento fisico migliora i sintomi e la tachicardia ortostatica, sebbene non tutti i pazienti abbiano risposto, né la risposta è stata "completa" con la risoluzione dei sintomi. Tuttavia, l'esercizio fisico deve essere considerato una pietra miliare della terapia in pazienti con POTS, poiché conferirà benefici per la salute generale e aiuta i pazienti ad affrontare il dolore cronico che spesso li affligge. Mentre l'esercizio è benefico, tuttavia, gli effetti cardiaci misurabili (FC inferiore, SV più alta) potrebbero non essere così evidenti in il sottogruppo di pazienti POTS con circolazione iperdinamica e dilatazione vascolare periferica eccessiva. Quei pazienti con circolazione iperdinamica sembrano non avere il piccolo cuore associato al classico decondizionamento, quindi ne consegue che esercitarsi maggiormente potrebbe non migliorare i loro sintomi sebbene trarrebbero comunque altri benefici da un programma di allenamento. Questo gruppo di pazienti con circolazione iperdinamica mette in discussione la nostra comprensione di ciò che regola la circolazione durante l'esercizio. In generale, qualsiasi sistema fisiologico è generalmente governato da meccanismi che smorzano le perturbazioni al fine di mantenere l'omeostasi o prevenire danni all'organismo. L'errore primario è corretto dal sistema nervoso autonomo durante l'esercizio fisico una discrepanza tra flusso sanguigno e metabolismo o una discrepanza tra conduttanza vascolare e gittata cardiaca o è una correzione combinata di entrambe le perturbazioni essenziale per mantenere la pressione sanguigna e il flusso richiesti durante l'esercizio in pazienti con POTS? Ancora una volta, dipende! Sono necessarie ulteriori ricerche sui collegamenti tra POTS, decondizionamento e recupero.

Dolore cronico e POTS I tassi di prevalenza del dolore cronico pediatrico sono aumentati negli ultimi dieci anni, con il 20% -35% di bambini e adolescenti colpiti in tutto il mondo. Il dolore cronico è stato definito vagamente come dolore persistente e / o ricorrente che dura da più di 3-6 mesi. I pazienti che soffrono di dolore cronico spesso vengono sottoposti a più valutazioni alla ricerca di una diagnosi e di un trattamento che allevino i loro sintomi. Per molti adolescenti, queste valutazioni non dimostrano un'eziologia di base per il dolore, e questo può essere frustrante per i pazienti.Un dolore ancora più frustrante e cronico è spesso difficile da trattare, con risposte variabili ai farmaci e alle procedure per alleviare il dolore. Talvolta si ritiene che il dolore cronico derivi da un'interruzione dell'attività del nervo periferico, ma spesso comporta anche un disturbo del sistema nervoso centrale, definito sensibilizzazione centrale.La sensibilizzazione centrale comporta "un'amplificazione della segnalazione neuronale all'interno del sistema nervoso centrale che provoca ipersensibilità al dolore" .

Molti adolescenti con POTS riportano sintomi di dolore cronico con i disturbi più comuni quali mal di testa, disagio addominale, dolore toracico e dolore generalizzato non specifico. Le possibilità per cui i pazienti con disfunzione autonomica lottano con dolore cronico sono descritte sopra nelle sezioni sul mal di testa e sul tratto gastrointestinale i problemi. È probabile che la sensibilizzazione spieghi anche la ricorrenza di dolore e affaticamento generalizzati, poiché tali comorbidità sono state riscontrate in studi epidemiologici.

Potenziali "eziologie" della POTS Non sembra esserci un singolo meccanismo che spieghi in modo soddisfacente i risultati clinici della POTS, piuttosto una combinazione di possibili processi che si manifestano con una riduzione del ritorno del sangue al cuore e con sintomi simili. Negli adulti, POTS è vista secondaria ad altre condizioni come diabete mellito cronico, chemioterapia o lupus. Tuttavia, negli adolescenti, la POTS è di solito un processo patologico primario. Dopo aver discusso della patofisiologia dei POTS relativi a specifici sistemi di organi e processi fisici, ora riuniamo tutto per considerare le eziologie generali (e sottostanti) dei POTS.

Esistono numerosi possibili meccanismi eziologici identificati.

Disautonomia parziale / meccanismo neurale

In alcuni pazienti, la denervazione irregolare delle fibre simpatiche ai vasi sanguigni alle estremità sembra essere il meccanismo alla base della POTS. I risultati coerenti con questa teoria includono i risultati della biopsia cutanea, i test del riflesso assonale sudomotoriale e l'ipersensibilità alle infusioni di noradrenalina nelle vene del piede nonostante alti livelli circolanti di noradrenalina. volume da abbassare e tachicardia riflessa come risposta compensativa. Si osserva un grave raggruppamento venoso nei piedi che porta alla caratteristica colorazione viola dei piedi in piedi. Questa forma di POTS inizia spesso dopo una malattia febbrile acuta; ciò ha portato i ricercatori a concludere che esiste un processo autoimmune dietro la denervazione e che gli autoanticorpi neurologici possono essere ritenuti positivi in ​​questo momento.

Forma iperadrenergica

Meno comunemente, in alcuni pazienti, l'eccessiva secrezione simpatica sembra essere il principale processo di base. Questi pazienti manifestano con ipertensione in piedi, tremore e sudorazione. Spesso si osservano livelli molto alti di noradrenalina circolante. I sintomi possono manifestarsi gradualmente. Il motivo della scarica simpatica anormale non è chiaro. In un piccolo numero di pazienti è stata identificata un'anomalia genetica specifica. Una mutazione a punto singolo nel gene trasportatore della noradrenalina provoca l'incapacità di eliminare la noradrenalina e uno stato costante di eccessiva attivazione simpatica.

Anche l'attivazione dei mastociti è stata associata alla POTS iperadrenergica. Non è chiaro se l'attivazione dei mastociti con rilascio dei mediatori vasoattivi è la causa principale della stimolazione simpatica o il risultato di essa.