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Disautonomia: implicazioni perioperatorie

Astratto

Una grave insufficienza autonomica si verifica in circa 1 persona su 1000. Tali pazienti sono rimarchevoli per le risposte sorprendenti e talvolta paradossali che manifestano a una varietà di stimoli fisiologici e farmacologici.

L'ipotensione ortostatica è spesso il risultato più comunemente notato dai medici, ma si verificano anche una miriade di risultati aggiuntivi e meno compresi. Questi includono ipertensione supina, alterata sensibilità ai farmaci, iperreattività della pressione sanguigna, iporeattività della pressione sanguigna ,si riscontrano frequentemente anche iperventilazione, apnee notturne e altri disturbi neurologici.

In questo articolo esamineremo la fisiopatologia clinica che sta alla base dell'insufficienza autonomica, con particolare enfasi su quegli aspetti più rilevanti per la cura di tali pazienti in ambito perioperatorio. Le strategie utilizzate dai medici per diagnosticare e trattare questi pazienti e l'impatto di questi interventi sull'assistenza preoperatoria, intraoperatoria e postoperatoria a cui questi pazienti sono sottoposti è un elemento cruciale nella gestione ottimizzata dell'assistenza in questi pazienti.

Introduzione

L'Insufficienza autonomica grave si verifica in circa 1 persona su 1000 .

Tali pazienti sono rimarchevolii per le risposte sorprendenti e talvolta paradossali che manifestano a una varietà di stimoli fisiologici e farmacologici.

L'insufficienza autonomica può essere secondaria ad altre malattie, come il diabete mellito, l'amiloidosi o il carcinoma broncogeno; o essere dovuta a un disturbo autonomico primario come l'atrofia multisistemica (MSA; sindrome di Shy-Drager) o un'insufficienza autonomica pura.

Qui esamineremo la fisiopatologia che sta alla base dell'insufficienza autonomica, con particolare enfasi su quegli aspetti più rilevanti per la cura di tali pazienti nei contesti perioperatori e intraoperatori. Discuteremo anche le strategie che possono essere utilizzate per gestire i sintomi dell'insufficienza autonomica.

Il corretto funzionamento del sistema nervoso autonomo richiede che i rami afferenti ed efferenti siano intatti. I neuroni afferenti rilevano i cambiamenti nella pressione sanguigna, nella temperatura e nella miriade di altri processi vitali controllati dal sistema nervoso autonomo e comunicano questi cambiamenti a livello centrale; mentre i neuroni efferenti impegnano i sistemi effettori per perturbare o ripristinare l'omeostasi. La disfunzione del ramo afferente è tipicamente associata a ipertensione labile, come si osserva nell'insufficienza baroriflessa, in particolare nel periodo postoperatorio dopo endoarterectomia o altri interventi chirurgici al collo che interessano il nervo del seno carotideo.

Anomalie delle vie autonomiche centrali come nei pazienti con MSA, dei sistemi effettori efferenti come nei pazienti con insufficienza autonomica pura, pazienti con deficit di dopamina beta idrossilasi o qualsiasi combinazione di questi possono portare a insufficienza autonomica clinica e all'ipotensione ortostatica invalidante.

Alcuni degli individui più gravemente colpiti presentano insufficienza autonomica pura o atrofia multisistemica. Tali pazienti hanno spesso sia una pressione sanguigna estremamente bassa in posizione eretta che una pressione sanguigna estremamente alta in posizione supina. I pazienti con MSA sono forse i più vulnerabili di tutti questi pazienti alle risposte complesse e interagenti ai farmaci e ai disturbi che si verificano durante l'anestesia.

Valutazione preoperatoria della disfunzione autonomica

Caratteristiche comuni associate alla disfunzione autonomica

L'ipotensione ortostatica è la caratteristica principale dell'insufficienza autonomica. L'ipotensione ortostatica è definita come una caduta della pressione sanguigna di 20/10 mmHg in piedi per 3 minuti. Questa definizione ha lo scopo di catturare i casi iniziali o lievi. L'ipotensione ortostatica sintomatica si riscontra più comunemente nei soggetti con cadute della pressione sanguigna che possono variare da questo valore fino ai casi più gravi in cui la caduta della pressione sanguigna può essere di 100/50 mmHg.

I sintomi più comuni dell'ipotensione ortostatica sono stordimento, offuscamento / tunneling della vista e disagio alla testa (tipicamente occipitale), al collo, alle spalle e talvolta al torace. Può essere accompagnata da varie caratteristiche neurologiche nel caso della MSA e del morbo di Parkinson. La tabella 1 riassume alcuni degli stimoli apparentemente banali che possono causare importanti cambiamenti della pressione sanguigna in caso di insufficienza autonomica.


Altre manifestazioni cliniche comuni di insufficienza autonomica comprendono ipotensione postprandiale, disfunzione della vescica urinaria con ritenzione urinaria, ridotta motilità gastrointestinale (a volte con grave stipsi) e disfunzione erettile.

L'ipertensione supina colpisce più della metà dei pazienti con insufficienza autonomica; induce natriuresi pressoria, peggiorando l'ipotensione ortostatica e spesso complica la gestione. L'ipertensione supina è caratterizzata da un aumento delle resistenze vascolari periferiche. Ciò è dovuto al tono simpatico residuo nei pazienti con MSA, ma la causa non è chiara nei pazienti con insufficienza autonomica pura che hanno una resistenza vascolare similmente aumentata nonostante livelli molto bassi di noradrenalina plasmatica e attività renina. A causa dell'assenza o della diminuzione del traffico neurale efferente al basale, i pazienti con insufficienza autonomica possono anche manifestare ipersensibilità da denervazione alla noradrenalina. L'ipersensibilità da denervazione determina un'iper-reattività della muscolatura liscia vascolare al mediatore chimico che normalmente la attiva (in questo caso, la noradrenalina), dovuta in parte alla up-regolazione dei recettori adrenergici secondaria ai bassi livelli di noradrenalina plasmatica nell'insufficienza autonomica.

Valutazione di base dei pazienti con disfunzione autonomica

La valutazione di base dei pazienti include l'ottenimento di un'anamnesi e di un esame clinici dettagliati, la misurazione della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca in posizione supina e di nuovo dopo uno e tre minuti in piedi. A volte una pressione sanguigna da seduti può essere utile per quei pazienti che non riescono a stare in piedi nemmeno per 1 minuto. I test di funzionalità autonomica più dettagliati vengono solitamente eseguiti in centri specializzati, utilizzando metodi multipli come i seguenti:

Test ortostatici e tilt-table

la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca vengono misurate due volte in posizione supina. Il paziente viene quindi invitato a stare in piedi per 5 minuti. La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca vengono nuovamente determinate a 1, 3 e 5 minuti di posizione eretta. Nella maggior parte dei casi di fallimento autonoico ci può essere poco o nessun aumento della frequenza cardiaca anche se la pressione sanguigna può scendere più di 50 mmHg in posizione eretta. I risultati del test del tilt-table in generale sono analoghi ma non identici al test ortostatico. Sebbene il test del tavolo inclinabile offra scarsi vantaggi diagnostici rispetto ai dati emodinamici in posizione verticale eseguiti con cura, molti ricercatori utilizzano il tilt per la sua praticità e sicurezza per il paziente.

La manovra di Valsalva

viene eseguita soffiando attraverso un boccaglio chiuso con una minuscola perdita (foro di 16 gauge) per mantenere 15 mmHg per circa 15 secondi. Testa diversi componenti dell'arco baroriflesso. La risposta cardiovascolare è stata suddivisa in quattro fasi.

Durante la fase I, c'è un aumento transitorio della gittata sistolica e della pressione sanguigna secondario all'improvviso aumento della pressione intratoracica trasmessa all'aorta.

Nella fase II, man mano che si mantiene un'espirazione forzata continua, il ritorno venoso si riduce e la gittata cardiaca diminuisce. Questo produce un calo della pressione sanguigna con tachicardia riflessa.

Con il rilascio della pressione intratoracica elevata, la pressione sanguigna scende bruscamente durante la fase III.

Durante la fase IV, c'è un marcato aumento della pressione sanguigna che supera i livelli basali. Questo superamento della pressione sanguigna è il risultato sia di un aumento della gittata cardiaca che delle resistenze vascolari periferiche. Nei pazienti con insufficienza autonomica, la normale tachicardia in fase II è attenuata o assente. Il superamento della pressione sanguigna di fase IV osservato nelle persone normali non si verifica nemmeno nei pazienti con insufficienza autonomica.

Il test del pressore a freddo

valuta la funzione simpatica efferente. Si effettua ponendo la mano in una bacinella piena di metà ghiaccio e metà acqua per circa 1 minuto. La risposta media normale è un incremento di 20 mmHg della pressione sanguigna sistolica in risposta L'aumento della pressione sanguigna è attenuato nei pazienti con insufficienza autonomica.

Respiro profondo

valuta la funzione vagale sulla modulazione della frequenza cardiaca durante l'inspirazione lenta per 5 secondi e l'espirazione per 5 secondi oltre i 90 secondi. Il rapporto dell'aritmia sinusale tra l'intervallo più lungo e quello più breve è attenuato in quelli con insufficienza autonomica. L'iperventilazione testa la risposta simpatica durante la respirazione profonda e rapida (un respiro al secondo) per 30 secondi per contrastare la vasodilatazione sistemica indotta dall'ipocapnea. Un calo significativo della pressione sanguigna indica insufficienza autonomica.

Test del sudore termoregolatore e test quantitativo del riflesso dell'assone sudomotorio

entrambi determinano la funzione delle ghiandole sudoripare e l'integrità della funzione del sistema nervoso simpatico colinergico efferente. Le anomalie della sudorazione sono comuni nei disturbi autonomici; vaste aree di anidrosi si trovano in pazienti con neuropatia autonomica dovuta a varie cause.

Il test della funzione autonomica può essere particolarmente importante nei pazienti asintomatici con insufficienza autonomica. Il test della funzione autonomica può aiutare a determinare la gravità e l'estensione della compromissione autonomica e quindi aiutare nell'anticipazione di potenziali complicanze durante l'anestesia e l'intervento chirurgico.



Caratteristiche cliniche di disturbi autonomici specifici

La tabella 2 elenca alcune delle cause più comuni di insufficienza autonomica. Sebbene varie cause di insufficienza autonomica condividano caratteristiche cliniche comuni, la patologia è abbastanza diversa e distinta nei singoli disturbi. Alcune delle forme più gravi di compromissione autonomica sono i disturbi neurodegenerativi comunemente noti come sinucleinopatie. Sono caratterizzati da aggregati di proteina alfa-sinucleina nel citoplasma dei neuroni o della glia.

Questo gruppo include l'atrofia multisistemica e la malattia a corpi di Lewy (insufficienza autonomica centrale). Un disturbo neurodegenerativo correlato con coinvolgimento autonomo isolato è il fallimento autonomico puro (insufficienza autonomica periferica).

La malattia di Parkinson in alcuni casi ha un danno autonomo periferico in aggiunta alla malattia extrapiramidale centrale. La distinzione dell'atrofia multisistemica nella sua prima manifestazione autonomica può essere molto difficile e attualmente non è sempre possibile. Dal punto di vista farmacologico, i pazienti con insufficienza autonomica centrale (es. MSA) possono talvolta essere distinti dall'insufficienza autonomica periferica (es. insufficienza autonomica pura) per la loro risposta agli studi di imaging come la scansione con metaiodobenzilguanidina cardiaca (MIBG) e la funzione olfattiva (di solito normale nella MSA, ma anormale nella malattia di Parkinson). A volte possono essere utili anche i simpaticomimetici diretti (norepinefrina o fenilefrina) e indiretti (tiramina, che provoca il rilascio di noradrenalina dai neuroni simpatici). Nell'insufficienza autonomica periferica, l'infusione di tiramina produce solo un piccolo aumento della pressione sanguigna (a causa di un danno neuronale periferico),

mentre l'infusione di noradrenalina provoca una risposta pressoria esagerata (dovuta all'ipersensibilità da denervazione). I pazienti con insufficienza autonomica centrale hanno una normale risposta pressoria alla tiramina e un grado minore di ipersensibilità da denervazione. L'insufficienza autonomica con ipotensione ortostatica profonda è la caratteristica clinica dell'insufficienza autonomica pura piuttosto rara. Ciò è in contrasto con la MSA in cui i pazienti sviluppano molteplici caratteristiche neurologiche, tra cui parkinsonismo, disfunzione cerebellare e segni piramidali. La MSA si differenzia dalla malattia di Parkinson per il tremore asimmetrico a riposo, la scarsa risposta alla levodopa e la natura rapidamente progressiva della malattia. La malattia a corpi di Lewy è definita dal coesistente parkinsonismo e progressivo declino cognitivo spesso accompagnato da

allucinazioni visive ricorrenti spontanee. La neuropatia autonomica diabetica complica il diabete di vecchia data ed è stata collegata ad un aumento della mortalità cardiovascolare. Oltre alle caratteristiche comuni di insufficienza autonomica e compromissione d'organo diffusa, la neuropatia diabetica è caratterizzata da tachicardia a riposo e ampie fluttuazioni della glicemia.

Considerazioni sull'anestesia per i pazienti con insufficienza autonomica

La conoscenza preoperatoria dell'insufficienza autonomica è di notevole importanza in questi pazienti. La pressione sanguigna preoperatoria viene solitamente valutata in posizione seduta ed è tipicamente normale nei pazienti con insufficienza autonomica; la pressione sanguigna in posizione supina ed eretta, che esporrebbe la disfunzione autonomica, non viene determinata di routine. Idealmente, la pressione sanguigna dovrebbe essere misurata in posizione supina e ripetuta dopo 1, 3 e 5 minuti in piedi. Semplici manovre come alzare o abbassare la testata del letto si sono dimostrate utili nel migliorare i sintomi ortostatici per i pazienti con insufficienza autonomica nell impostazione ambulatoriale. L'ipotensione durante l'anestesia risponde prontamente a piccole dosi di fenilefrina, un agonista del recettore α1-adrenorecettore, specialmente nei pazienti con insufficienza autonomica pura. L'ipertensione supina è particolarmente sensibile ai nitrati transdermici, sebbene vasodilatatori/venodilatatori per via endovenosa a breve durata d'azione come il nitroprussiato di sodio o la nitroglicerina per via endovenosa possano essere una scelta migliore in caso di aumento estremo della pressione sanguigna per evitare una profonda ipotensione. In un caso clinico, l'uso di idralazina per l'ipertensione supina ha provocato una grave ipotensione, che è stata corretta dalla vasopressina . Altri agenti che possono essere usati con giudizio per l'ipertensione supina includono dexmedetomidina e nicardipina per via endovenosa. Vanno evitati il prolungato riposo a letto post-operatorio e l'inattività, poiché aggraveranno la già tenue tolleranza alla stazione eretta.

Farmaci usati nel trattamento dell'insufficienza autonomica

Fludrocortisone

Il fludrocortisone è un mineralcorticoide, che provoca ritenzione di sodio e aumenta la sensibilità dei vasi sanguigni alle catecolamine circolanti. La maggior parte dei pazienti avrà bisogno di guadagnare circa 1-2 kg di liquido per trarre il massimo beneficio da questo agente. Alcuni dei benefici del fludrocortisone possono essere dovuti al supporto che l'aumento del fluido interstiziale fornisce al sistema vascolare. Il sovraccarico di liquidi non è generalmente un problema per i pazienti con insufficienza autonomica che assumono fludrocortisone. Con più di 0,3 mg al giorno, alcuni pazienti sperimenteranno una piccola quantità di effetto glucocorticoide, che potrebbe avere conseguenze sfavorevoli a lungo termine se rimangono sull'agente per molti anni. L'uso di fludrocortisone può causare ipokaliemia fino al 50% dei pazienti e ipomagnesemia forse nel 10%. Cronicamente, il volume del sangue è spesso supportato con l'uso di fludrocortisone, un agonista dei mineralcorticoidi che promuove il riassorbimento renale di sodio. A dosi più elevate,> 0,3 mg/qd, il fludrocortisone può provocare la soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisi .

sebbene queste dosi più elevate di fludrocortisone raramente forniscano un beneficio aggiuntivo, vengono spesso utilizzate. Pertanto, il rischio di insufficienza surrenalica derivante dalla terapia con fludrocortisone deve essere considerato prima dell'intervento in questi pazienti. Il fludrocortisone può essere utile nelle 1-2 settimane prima di una procedura elettiva per ottimizzare lo stato del volume di un paziente con insufficienza autonomica profonda . Di fronte a questi cambiamenti di peso, ci si potrebbe aspettare che il sovraccarico di liquidi e l'edema polmonare si verifichino comunemente in pazienti con fallimento che assumono fludrocortisone. In pratica questo si vede raramente, forse perché si evita un aumento di peso oltre i 2 kg, e anche perché la postura seduta o eretta fornisce un rapido sollievo se iniziano a manifestarsi lievi sintomi di mancanza di respiro.

Midodrina

La midodrina è un profarmaco che agisce stimolando i recettori alfa-1 adrenergici per costringere i vasi sanguigni e aumentare la pressione sanguigna. L'effetto pressorio della midodrina si manifesta entro circa 30 minuti e svanisce dopo 4 o 5 ore. Oltre all'eccessiva ipertensione dovuta all'ipersensibilità da denervazione l'effetto collaterale più fastidioso della midodrina è la pelle d'oca (i brividi). Ciò è dovuto all'effetto alfa-1 del farmaco che fa rizzare i capelli. Alcuni pazienti avvertono questo come un intorpidimento o una sensazione "strana" nel cuoio capelluto o nel collo.

La midodrina può essere un agente molto utile per la gestione dell'ipotensione ortostatica nel periodo perioperatorio in pazienti con insufficienza autonomica, sebbene vi siano segnalazioni di un aumento eccessivo della pressione sanguigna supina di un paziente che assume midodrina prima dell'intervento. In quest'ultimo caso riportato l'ipertensione supina è stata corretta rapidamente con la posizione di Trendelenburg inversa. Nei pazienti con ipertensione supina preesistente, potrebbe essere sicuro trattenere il farmaco nel perioperatorio per evitare un aumento eccessivo della pressione sanguigna in posizione supina.

Piridostigmina

La piridostigmina è talvolta utile nei disturbi autonomici. I primi studi hanno mostrato che la pressione sanguigna è stata aumentata dai farmaci anticolinesterasici indipendentemente dal fatto che abbiano attraversato la barriera emato-encefalica (fisostigmina) o meno (neostigmina) nei pazienti con insufficienza autonomica. La piridostigmina è ora il farmaco più utilizzato di questa classe per questo scopo. Il farmaco è stato a lungo utilizzato per il trattamento della miastenia grave prevenendo la distruzione dell'acetilcolina da parte dell'acetilcolinesterasi. L'inibizione dell'acetilcolinesterasi gangliare simpatica aumenta neurotrasmissione in particolare in posizione eretta, con minor aumento della pressione sanguigna in posizione supina rispetto ad altri pressori. L'effetto complessivo della piridostigmina è un modesto aumento della pressione sanguigna eretta nei pazienti con ipotensione ortostatica.

Però,occasionalmente altri aspetti dell'insufficienza autonomica come stitichezza, disfunzione della vescica urinaria e secchezza delle secrezioni possono essere migliorati da questo agente. Questo agente può essere utile nel periodo postoperatorio per la gestione dei sintomi dell'insufficienza autonomica.

Tuttavia, l'effetto di un inibitore dell'acetilcolinesterasi in sala operatoria può portare a un'imprevedibile diminuzione o alterazione dell'efficacia dei farmaci bloccanti neuromuscolari. Inoltre, gli effetti benefici della piridostigmina nei pazienti con insufficienza autonomica, sebbene notevoli, non sono drammatici e il farmaco può essere tenuto in sicurezza nella maggior parte dei casi. Pertanto, nei pazienti con insufficienza autonomica deve essere presa in considerazione l'interruzione della piridostigmina nel periodo preoperatorio.

octreotide

L'octreotide è un analogo della somatostatina, che ha effetti significativi sugli ormoni gastrointestinali e sul tratto gastrointestinale. L'azione pressoria dell'octreotide è probabilmente mediata dalla vasocostrizione splancnica e dall'aumento delle resistenze vascolari sistemiche,sebbene sia stato riportato anche un effetto di aumento della gittata cardiaca.

A dosi sottocutanee piuttosto basse, 12,5-25 mcg, provoca spesso un aumento della pressione sanguigna in pazienti con compromissione autonomica, a volte con effetti collaterali molto scarsi. Dopo la somministrazione per via sottocutanea, gli effetti del farmaco compaiono entro pochi minuti e durano per poche ore. Quasi tutti i pazienti manifestano un certo aumento della pressione sanguigna se hanno una compromissione autonomica basale, ma i pazienti occasionali sperimentano aumenti della pressione sanguigna sistolica di 40 mmHg o più. La somministrazione dell'analogo della somatostatina a lunga durata d'azione è stata associata a grave ipertensione in un caso clinico di neuropatia diabetica autonomica.

Dosi eccessivamente elevate possono causare nausea o alterata motilità gastrointestinale.

Gli effetti collaterali gastrointestinali sono particolarmente evidenti nei pazienti con diabete mellito che raramente possono tollerare l'octreotide per questo motivo.

Atomoxetina

Questo farmaco inibisce la ricaptazione della noradrenalina da parte del trasportatore della noradrenalina producendo un aumento della noradrenalina a livello delle sinapsi dei neuroni simpatici periferici. Nell'insufficienza autonomica centrale (MSA), i pazienti mancano della modulazione centrale dell'attività simpatica, e questo si traduce in un aumento della pressione sanguigna anche a dosi pediatriche di atomoxetina. Pertanto può essere usato per trattare l'ipotensione ortostatica in modo molto efficace nei pazienti con insufficienza autonomica centrale. Da notare che questo farmaco non produce alcun aumento della frequenza cardiaca nei pazienti con insufficienza autonomica centrale nonostante il suo effetto sulla pressione sanguigna. Nelle persone con insufficienza autonomica periferica, l'effetto sulla pressione sanguigna è minimo. L'uso concomitante di atomoxetina con un inibitore della monoamino ossidasi può provocare aumenti di pressione, ma dovrebbero essere intrapresi solo con un'attenta osservazione. Anche la sindrome neurolettica maligna rimane una possibilità teorica con queste combinazioni di farmaci e dovrebbe essere motivo di estrema cautela.

Acarbosio

I pazienti con grave ipotensione postprandiale possono trarre beneficio dall'uso di acarbosio con l'ingestione di pasti. Questo inibitore dell'alfa-glucosidasi è comunemente usato per trattare l'iperglicemia postprandiale nel diabete mellito di tipo II perché riduce l'assorbimento del glucosio nell'intestino tenue. Questo effetto sembra attenuare la secrezione di alcuni peptidi intestinali che agiscono come vasodilatatori e potrebbero essere responsabili dell'effetto ipotensivo dei pasti. I pazienti possono lamentare crampi addominali o feci insolite o maleodoranti. Ciò è probabilmente dovuto a un aumento della produzione di butirrato da parte dei batteri intestinali. L'acarbosio di solito attenua l'ipotensione postprandiale di 20 mmHg e accelera il recupero della pressione sanguigna ai valori basali. Ovviamente, l'acarbosio non ha alcun beneficio per l'ipotensione postprandiale quando i pazienti sononil per os(a digiuno) nel perioperatorio.

Droxidopa (L-DOPS, L-diidrossifenilserina)

Droxidopa è il trattamento di scelta per il deficit di dopamina -idrossilasi, una rara forma congenita di grave ipotensione ortostatica causata dalla completa assenza dell'enzima necessario per la conversione della dopamina in noradrenalina che risulta in assenza sia di noradrenalina che di adrenalina. La droxidopa viene convertita in un solo passaggio in noradrenalina dalla dopa decardossilasi, un enzima presente nella maggior parte dei tessuti e dei nervi simpatici. La somministrazione di Droxidopa produce un moderato aumento della pressione sanguigna e un notevole sollievo dai sintomi ortostatici.

Interazioni farmacologiche con insufficienza autonomica

Il flusso sanguigno del fegato nei soggetti umani è relativamente dipendente dalla postura. Nei soggetti sani il flusso sanguigno al fegato è ridotto solo del 5% nella postura seduta rispetto alla postura supina. Nei pazienti con insufficienza autonomica, il flusso sanguigno al fegato può diminuire fino al 30% con la postura eretta. Una conseguenza di ciò è che un farmaco eliminato per via epatica come la lidocaina può mostrare livelli plasmatici che dipendono notevolmente dalla postura e dalla pressione sanguigna. Quando i pazienti con ipotensione ortostatica stanno ricevendo lidocaina per via endovenosa, i livelli plasmatici del farmaco sono quasi il doppio quando sono seduti rispetto a quando sono supini e questo cambiamento di postura può occasionalmente provocare un attacco tossico nonostante una velocità di infusione invariata.

Anche la risposta a vari farmaci vasodepressori cardiovascolari può essere esagerata, mentre la risposta ad altri agenti vasoattivi è imprevedibile. L'infusione di tiramina provoca un leggero aumento della pressione sanguigna nell'insufficienza autonomica pura e una normale risposta pressoria nella MSA, mentre l'infusione di norepinefrina provoca un risposta pressoria esagerata in insufficienza autonomica pura. L'efedrina è un altro agente simpaticomimetico con un effetto minore sull'aumento della pressione sanguigna dovuto alla stimolazione mista dei recettori adrenergici α1, β1 e β2 . Oltre all'effetto sulla pressione sanguigna, vi è un concomitante aumento della frequenza cardiaca media mediata dalla stimolazione dei recettori β136. A causa del suo meccanismo d'azione che include il rilascio di noradrenalina dai neuroni postgangliari, questo agente potrebbe essere efficace solo in pazienti con attività simpatica residua e capacità di rilasciare noradrenalina. La clonidina ha un'azione paradossale nei casi più gravi di insufficienza autonomica pura, invece del tipico effetto simpaticolitico centrale e di riduzione della pressione sanguigna. La stimolazione dei recettori α2-adrenergici postsinaptici e forse di alcuni recettori α1-adrenergici può predominare sui recettori presinaptici sui neuroni depleti di noradrenalina. Pertanto, dosi superiori a 0,2 mg di clonidina possono occasionalmente aumentare significativamente la pressione sanguigna.





Considerazioni speciali nella gestione clinica intraoperatoria

Gestione delle vie aeree

Diverse caratteristiche legate alla fisiopatologia dell'insufficienza autonomica possono complicare la gestione delle vie aeree in ambito di assistenza anestesiologica. La motilità gastrointestinale compromessa deve essere presa in considerazione quando ci si avvicina alla gestione delle vie aeree. Dovrebbe essere presa in considerazione l'induzione in sequenza rapida. I pazienti con MSA hanno una rigidità muscolare simile a quella dei pazienti con malattia di Parkinson che può rendere difficile l'intubazione.

Paralisi delle corde vocali dovuta a disfunzione del muscolo laringeo può essere osservata in disordini autonomici centrali come la MSA. Come con qualsiasi disturbo strutturale o funzionale che coinvolge le corde vocali o l'apparato glottico, questo può far risultare difficile l'intubazione endotracheale. Oshima ha riportato un deterioramento transitorio della funzione della laringe dopo l'anestesia in un paziente con MSA, con conseguente completa ostruzione della glottide e morte improvvisa. La combinazione di ridotta motilità gastrointestinale e la disfunzione laringea rende l'aspirazione una preoccupazione particolare in questi pazienti.

L'apnea nei pazienti con insufficienza autonomica, dovuta a un'ostruzione delle vie aeree superiori (come quella osservata nell'apnea ostruttiva del sonno) o a una regolazione centrale alterata della respirazione, potrebbe essere aggravata dopo l'intervento. Un autore ha postulato che la depressione respiratoria osservata nell'insufficienza autonomica fosse probabilmente dovuta a un controllo centrale disordinato della respirazione durante l'anestesia piuttosto che a un'estrema sensibilità del centro respiratorio all'agente anestetico. Oltre all'ipossiemia, l'apnea in questi pazienti può avere effetti significativi sulla pressione sanguigna a causa della conseguente ipercapnea. L'effetto dell'ipercapnea sulla pressione sanguigna dovrebbe essere preso in considerazione anche durante la titolazione di oppioidi o altri depressori respiratori in sala operatoria e nel post-operatorio.

Funzione gastrointestinale e ingestione di cibo

La motilità gastrointestinale alterata può causare uno svuotamento gastrico strano. I pazienti con insufficienza autonomica devono essere trattati come se avessero lo stomaco pieno. La gastroparesi nell'insufficienza autonomica può predisporre all'aspirazione dopo l'induzione dell'anestesia . La stitichezza, dovuta alla ridotta motilità gastrointestinale, e l'incontinenza fecale sono comuni nei pazienti con insufficienza autonomica, ciò può comportare una preparazione intestinale inadeguata per la chirurgia del colon. L'uso di narcotici dopo l'intervento può esacerbare la già lenta motilità intestinale e provocare pseudo-ostruzione intestinale e megacolon tossico. Inoltre, la distensione della porzione rettosigmoidea del tratto intestinale inferiore può peggiorare la ritenzione urinaria. Per queste ragioni, può essere prudente ridurre al minimo i narcotici postoperatori, anche se non a spese di un adeguato controllo del dolore .

L'ingestione di cibo può indurre una profonda ipotensione anche in posizione supina in pazienti con insufficienza autonomica, specialmente con pasti ricchi di carboidrati. Anche se questo spesso non è un problema preoperatorio per le procedure elettive, può essere di particolare preoccupazione nella sala di risveglio ,poiché ai pazienti vengono spesso somministrati cibi e bevande ad alto contenuto di carboidrati per valutare la loro capacità di tollerare l'assunzione orale prima della dimissione. Al contrario, i pazienti con ipertensione supina possono ingerire cibo per attenuare l'eccessivo innalzamento della pressione sanguigna.

Controllo della pressione sanguigna e del volume

Mentre l'ipotensione ortostatica può non essere evidente in sala operatoria, gli interventi associati alla gestione anestetica disturbano l'equilibrio cardiovascolare anche negli individui sani. Il mantenimento del controllo baroriflesso della circolazione funge da meccanismo controregolatore cruciale di fronte alla perdita di sangue chirurgica. Gli agenti anestetici possono sopprimere la capacità residua di rilasciare catecolamine e possono indurre una diminuzione del guadagno baroriflesso, che compromette ulteriormente la risposta pressoria durante l'intervento. L'entità di questi cambiamenti può essere notevolmente aumentata nei pazienti con compromissione baroriflessa efferente a causa della loro incapacità di tamponare i cambiamenti della pressione sanguigna. Per di più,

l'ipersensibilità da denervazione rende la risposta pressoria alla noradrenalina e ai suoi analoghi molto imprevedibile. Inoltre, un apparente paradosso (ma evidentemente parte della fisiopatologia della disautonomia) è che ~ 50% dei nostri pazienti ha anche ipertensione supina, spesso con pressione sistolica > 200 mmHg. Queste pressioni elevate si verificano nonostante livelli estremamente bassi di attività sia di noradrenalina plasmatica che di renina plasmatica. Anche lievi disturbi fisici e farmacologici in questi pazienti possono [aumentare o diminuire] la pressione sanguigna e/o la gittata cardiaca a livelli pericolosi. La perdita dei riflessi cardiovascolari nell'insufficienza autonomica può complicare l'anestesia e predisporre i pazienti a cambiamenti potenzialmente letali della pressione sanguigna. Lo stato del volume del paziente è uno dei fattori più importanti nel determinare la stabilità emodinamica nei pazienti con insufficienza autonomica. Di conseguenza, cambiamenti acuti nel volume del sangue (come possono essere osservati con una rapida infusione di soluzione salina o con una rapida perdita di sangue) possono provocare un aumento o una diminuzione sostanziale nella pressione sanguigna. In questi pazienti è caratteristica una frequenza cardiaca relativamente fissa in risposta a stimoli cardiovascolari. La bradicardia nei pazienti con insufficienza autonomica può non rispondere all'atropina (poiché il tono vagale è già diminuito in questi pazienti) e le alternative come l'isoproterenolo o un pacemaker temporaneo possono essere salvavita. L'ipertensione supina è presente in più della metà dei pazienti con insufficienza autonomica. Sebbene possa complicare l'intervento chirurgico quando i pazienti sono supini, di solito risponde al cambiamento di posizione (inversione di Trendelenburg) o all'uso giudizioso di agenti antipertensivi come la nitroglicerina transdermica o endovenosa senza causare ipotensione indesiderata. Posizione prona durante

è noto che la chirurgia alternativa a quella supina tradizionale ostruisce il ritorno venoso e può provocare ipotensione. È stato notato che l'ipertensione supina è particolarmente evidente nei pazienti che assumono midodrina. Si deve prendere in considerazione l'omissione della midodrina o di altri agenti pressori acuti il giorno dell'intervento.

Gestione ventilatoria

L'incapacità dei pazienti con insufficienza autonomica di aumentare la gittata cardiaca attraverso l'attivazione simpatica li rende estremamente sensibili agli effetti della ventilazione a pressione positiva sul ritorno venoso e sulla gittata cardiaca. Allo stesso modo, questi pazienti possono essere meno tolleranti nei confronti del tireomoperitoneo associato alle procedure laparascopiche. L'utilizzo di volumi correnti più piccoli e di carico di volume per controllare l'ipotensione sarebbe una gestione appropriata. Nei pazienti con insufficienza autonomica, l'iperventilazione e la conseguente diminuzione dei livelli di anidride carbonica nel sangue provocano un rapido calo della pressione sanguigna, a volte ≥40 mmHg entro 60 secondi. Al contrario, l'ipercapnea (come può essere vista con l'ipoventilazione o l'aumento della ventilazione dello spazio morto) può aumentare rapidamente la pressione sanguigna di 20 mmHg o più. In effetti, alcuni pazienti con insufficienza autonomica sono in grado di aumentare la loro tolleranza alla postura eretta aumentando la ventilazione dello spazio morto come respirando attraverso un tubo . Queste osservazioni implicano che la pressione sanguigna nei pazienti con insufficienza autonomica può almeno parzialmente essere modulata mediante manipolazione di ventilazione.

Risposta all'infezione

I pazienti con grave insufficienza autonomica rispondono all'infezione con un calo acuto della pressione sanguigna e una capacità funzionale notevolmente ridotta di stare in piedi e di deambulazione. Tali infezioni sono più comunemente nel tratto urinario o nei polmoni. Se un paziente presenta una diminuzione del performance status autonomico o acuto, deve essere intrapresa una ricerca per infezione occulta, con enfasi sulla valutazione per infezione del tratto urinario o polmonite ab ingestis. Il sospetto di infezione del tratto urinario dovrebbe essere particolarmente elevato perché la disfunzione della vescica urinaria e la ritenzione urinaria cronica fanno parte dell'insufficienza autonomica.

Regolazione della temperatura

I pazienti con insufficienza autonomica spesso perdono la capacità di sudare. All'inizio del decorso clinico, questo può essere irregolare e paradossalmente presente come apparente "aumento della sudorazione" in aree meno coinvolte come la testa e il collo. La sudorazione ridotta può portare all'incapacità di dissipare adeguatamente il calore. Quando i pazienti sono esposti al caldo, questo può essere un problema. Ciò potrebbe anche contribuire a una febbre alta persistente dopo l'intervento. Questo aumento della temperatura corporea può causare un calo della pressione sanguigna che è accompagnato da una sensazione di estrema stanchezza. Il paziente può essere in grado di tollerare questa temperatura solo per pochi minuti. Le sale operatorie contemporanee hanno temperature attentamente controllate, ma con misure di riscaldamento aggressive (ad esempio, biancheria da letto pesante del paziente con coperte, uso di riscaldatori d'aria convettivi e fluidi endovenosi riscaldati) a volte può verificarsi un aumento della temperatura e portare a ipotensione indotta termicamente. Al contrario, l'incapacità dei pazienti con insufficienza autonomica di vasocostrizione in risposta a un ambiente fresco può provocare un'eccessiva perdita di calore e ipotermia. La mancanza di vasocostrizione termoregolatrice è particolarmente segnalata nei pazienti con neuropatia diabetica, predispone i pazienti a ipotermia intraoperatoria, eccessiva perdita di sangue e infezioni postoperatorie .

Fallimento baroriflesso afferente

Molteplici disturbi clinici possono provocare insufficienza baroriflessa come traumi accidentali, traumi da endoarterectomia carotidea unilaterale o bilaterale o terapia chirurgica aggiuntiva per patologie nelle aree anatomiche pertinenti, crescita locale del tumore (tumore del corpo carotideo) e ictus del tronco cerebrale sono tutte cause riconosciute di fallimento baroriflesso. La radioterapia del carcinoma della testa e del collo può anche avere l'effetto collaterale di danneggiare i nervi cranici, sebbene ciò possa verificarsi mesi o anni dopo l'irradiazione. L'insufficienza baroriflessa acuta assomiglia clinicamente al feocromocitoma più che all'insufficienza autonomica e durante lo stress si osservano talvolta escursioni della pressione arteriosa sistolica a 320 mmHg o più. La pressione sanguigna in questi individui è sensibile non solo ai normali disturbi di dolore, ansia, rabbia e stress, ma anche a quello che per altri sarebbe uno stress minore, come l'esposizione a luce intensa, rumore improvviso o la comparsa del medico alla porta del paziente. Il mal di testa che accompagna questi grandi aumenti della pressione sanguigna a volte mette i pazienti nella posizione di sviluppare i propri meccanismi intuitivi basati sul biofeedback per abbassare la pressione sanguigna. Alcuni pazienti sensibili scoprono che gli occhiali da sole possono prevenire il mal di testa dovuto all'esposizione alla luce solare. Quando la compromissione del baroriflesso è dovuta a un disturbo della trasmissione lungo i nervi vagale e glossofaringeo, può esserci anche una completa perdita della funzione parasimpatica. Ciò deriva dalla stretta relazione fisica dei nervi baroriflessi afferenti nei nervi vago e glossofaringeo e dei nervi vagali efferenti. Tuttavia, alcuni individui hanno un controllo parasimpatico efferente intatto in modo che lo stress possa essere pienamente apprezzato ed espresso in termini sia di pressione sanguigna che di frequenza cardiaca; . In questo disturbo, l'insufficienza baroriflessa selettiva, la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca possono abbassarsi notevolmente durante la sedazione o il sonno, a volte con arresto sinusale per diversi secondi, e può rendersi necessario il posizionamento di un pacemaker.

Scelta dell'anestesia nell'insufficienza autonomica

Attualmente, non ci sono studi sistemici che abbiano esaminato la preferenza dell'anestesia generale rispetto a quella regionale nei pazienti con insufficienza autonomica. La maggior parte delle informazioni si basa su segnalazioni di casi individuali. È stato riportato che la dose richiesta di anestetico locale per un livello adeguato di anestesia è maggiore nei pazienti con insufficienza autonomica, sebbene questo risultato non sia stato coerente in tutti i casi riportati.

L'ipotensione marcata può complicare l'anestesia spinale nell'insufficienza autonomica; di solito è prevenibile con un'adeguata sostituzione di liquidi perioperatoria.

L'ipotensione posturale può svilupparsi durante il posizionamento dell'anestesia spinale in posizione seduta, che richiede un'attenzione speciale. Bevan ha concluso che la scelta tra anestesia regionale e generale è meno importante di un'adeguata sostituzione del volume e del monitoraggio emodinamico. La tabella 4 riassume gli aspetti intraoperatori e postoperatori delle disautonomie e dell'anestesia.



Riepilogo

I pazienti con insufficienza autonomica sono una popolazione speciale con risposte omeostatiche significativamente perturbate ai normali stress fisiologici e ambientali. L'ipotensione posturale è il sintomo principale e più invalidante, ma si riscontrano frequentemente altri disturbi neurologici. La gestione preoperatoria dell'insufficienza autonomica richiede un'attenta valutazione e controllo del volume sanguigno. L'assenza di meccanismi compensatori esagera la risposta agli agenti vasoattivi e cardiodepressivi. La decisione di sospendere o continuare i farmaci nel perioperatorio deve essere individualizzata e adattata a ciascun paziente. I pazienti intraoperatori necessitano di un monitoraggio attento e attento e sono a rischio di ipertensione o ipotensione con stimoli di volume e anche con il posizionamento. La regolazione della temperatura può provocare ipertermia o ipotermia e deve essere controllata durante entrambi gli eventi. Nel postoperatorio, il controllo dell'ipotensione ortostatica richiede l'uso dell'espansione del volume, dell'allenamento posturale e occasionalmente di vasocostrittori. I pazienti devono essere sottoposti a farmaci domiciliari per la disautonomia prima della dimissione.


FONTE: Anesthesiology. 2012 January ; 116(1): 205–215. doi:10.1097/ALN.0b013e31823db712