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Disfunzione autonomica cardiovascolare nellaSindrome di Ehlers-Danlos - Tipo ipermobile

Disfunzione autonomica cardiovascolare nella Sindrome di Ehlers-Danlos - Tipo ipermobile

American Journal of Medical Genetics Part C (Seminars in Medical Genetics) 175C:168–174 (2017)

La disfunzione autonomica contribuisce alla compromissione della qualità della vita correlata alla salute nel tipo ipermobile della Ehlers-Danlos.

Segni e sintomi tipici includono tachicardia, ipotensione,dismotilità gastrointestinale, funzione della vescica e regolazione della sudorazione disturbate.

La Disfunzione autonomica cardiovascolare può presentarsi come intolleranza ortostatica, ipotensione ortostatica, sindrome da tachicardia ortostatica posturale o Ipotensione neuromediata. L'incidenza, la prevalenza e la storia naturale di queste condizioni rimangono non quantificate, ma le osservazioni di cliniche specializzate suggeriscono che sono frequentemente osservate nelle hEDS.

Sta crescendo la comprensione di come la patologia fisica e fisiologica correlata a hEDS contribuisca allo sviluppo di queste condizioni.

La valutazione dei sintomi cardiovascolari nelle hEDS dovrebbe includere un'attenta anamnesi e visita medica.

I test della funzione cardiovascolare vanno dall'osservazione clinica alla valutazione del Tilt test,ad

altre indagini di laboratorio come i livelli di catecolamine in posizione supina e in ortostatismo.

I trattamenti non farmacologici includono l'educazione, la gestione dell'ambiente per ridurre l'esposizione ai fattori scatenanti, il miglioramento del fitness cardiovascolare e mantenimento dell'idratazione.

Sebbene ci siano studi clinici limitati, la risposta ai trattamenti farmacologici in hEDS sono supportati da evidenze da dati osservazionali di casi e di coorte e a breve termine

studi fisiologici.

La terapia farmacologica è indicata per i pazienti con compromissione delle funzioni della vita quotidiana da moderata a grave e che hanno una risposta o tolleranza inadeguate al trattamento conservativo.

Il trattamento nelle hEDS spesso richiede un focus sulla manutenzione funzionale.

Inoltre, l'impatto negativo dei sintomi cardiovascolari sul fisico e il benessere psico-sociale può generare la necessità di una valutazione più generale e di una gestione continuae supporto.

INTRODUZIONE E METODI

C'è un crescente riconoscimento di un'associazione tra disfunzione autonomica e sindrome di Ehlers-Danlos di Tipo ipermobile (hEDS).

Mentre molti sintomi di disfunzione autonomica sono stati osservati clinicamente nella hEDS, inclusi quello cardiovascolare, pupilla,vescica, disfunzione della sudorazione e dismotilità gastrointestinale ,lo scopo di questa recensione è esplorare ciò che si sa dell'associazione tra disfunzione autonomica cardiovascolare e hEDS; fornire una guida sulla valutazione e gestione di questi nel contesto di hEDS; e,considerare le aree per ulteriori ricerche in questo campo.

La commissione per la Disautonomia cardiovascolare del Consorzio Internazionale per la sindrome di Ehlers-Danlos si è incontrata in teleconferenza o tramite corrispondenza elettronica in tutto il 2015 e 2016 per discutere le associazioni della disfunzione autonomica cardiovascolare con hEDS e sua valutazione e gestione. Quanto segue riflette la revisione della letteratura del comitato, esperienza professionale e approfondimenti da vari membri contributori dello sforzo internazionale sulla EDS attraverso il Consorzio.

ARTICOLO DI LETTERATURA

Non c'è stato uno studio di coorte generale sulla popolazione hEDS sulla disfunzione autonomica cardiovascolare, e c'è stato uno studio caso-controllo pubblicato sulla segnalazione dei sintomi.

Allo stesso modo le relazioni causali nelle hEDS non sono chiare sebbene ci siano meccanismi plausibili,e le prove per la gestione nella hEDS mancano,in quanto non ci sono studi clinici pubblicati.

Detto questo, la tachicardia e l'ipotensione sono complicazioni riconosciute della hEDS

[Rowe et al., 1999;

Gazit et al.,2003;

Hakim e Grahame, 2004;

Mathias et al., 2011;

Wallman et al.,2014;

De Wandele et al., 2014a, 2016].

In genere può verificarsi una delle seguenti quattro presentazioni:


  • Sindrome da tachicardia posturale (POTS),

  • ipotensione neuro-mediata (NMH), indicata anche come sincope vaso-vagale o sincope neuro-cardiogena,

  • ipotensione ortostatica (OH) o ipotensione ortostatica ritardata,

  • intolleranza ortostatica (OI).

I sintomi possono essere altamente debilitanti nelle hEDS

[Rowe et al., 1999;

Hakim e Grahame, 2004;

Mathias et al.,2011;

De Wandele et al., 2014b].

C'è il riconoscimento di un'associazione della POTS con affaticamento [Schondorf et al., 1999],ridotta qualità della vita [Benrud-Larson et al., 2002] e una maggiore incidenza di emicrania e sincope con POTS in pazienti con sindrome da ipermobilità articolare rispetto a quelli senza[Kanjwal et al., 2010].

Se scarsamente controllati, questi sintomi possono anche limitare le strategie di trattamento per altri trattamenti sintomatici, comprese le terapie fisiche.

Nella letteratura generale sulla gestione della disfunzione autonomica vi è evidenza dell'efficacia delle strategie di trattamento. Questo e le definizioni delle diverse presentazioni cardiovascolari vengono discusse più avanti. Tali trattamenti sono stati applicati a singoli casi di hEDS, sulla base di risultati fisiologici. Tuttavia, non ci sono studi clinici di trattamento nella hEDS, né in generale né in sottogruppi specifici basati sulla fisiopatologia.

ASSOCIAZIONI CAUSALI CON hEDS

Le cause delle disfunzioni cardiovascolari del sistema nervoso autonomo nella hEDS non sono chiare. I meccanismi suggeriti includono (elencati in base all'esperienza clinica e in ordine di evento più comune):

  • Bassa pressione sanguigna,

  • aumento della dilatazione venosa periferica e accumulo di sangue, volume di sangue circolante basso,

  • farmaci con effetti collaterali che innescano o compromettono le risposte autonome,per esempio triciclici,

  • catecolamine circolanti elevate,


  • autoimmunità, in particolare autoanticorpi diretti contro i recettori che svolgono un ruolo nella regolazione della frequenza cardiaca e la pressione sanguigna e altre funzioni autonome,

  • livelli sistemici in eccesso di istamina e raramente, conflitto del tronco encefalico o del midollo cervicale da malformazione di Chiari o instabilità cranio-cervicale.

PROVE PER MECCANISMI SOTTOSTANTI NELLA HEDS


Handler et al. [1985] ha identificato attraverso la misurazione ad ultrasuoni Doppler a onda continua un aumento della compliance della parete aortica in 10 dei 13 casi di studio con sindrome da ipermobilità articolare.

Rowe et al.[1999] ha suggerito che in alcuni casi l'associazione di OI con hEDS potrebbe essere attribuita a tessuto connettivo anormale in vasi sanguigni dipendenti con vene che si distendono eccessivamente in risposta a pressioni idrostatiche ordinarie. Ciò a sua volta porta ad un aumento del pool venoso e alle sue conseguenze emodinamiche e sintomatiche.

Studi di Mathias et al.[2011] e De Wandele et al.[2014a] suggeriscono che la neuropatia, la lassità del tessuto connettivo e i farmaci vasoattivi svolgono un ruolo nello sviluppo della disfunzione cardiovascolare nella heds.

Gazit et al. [2003] ha identificato prove di iper-reattività alfa-adrenergica e betaadrenergica. A sostegno dell'ipotesi che questo sia un meccanismo in hEDS, uno studio di Thieben et al. [2007] ha identificato uno stato iperadrenergico nel 29% dei casi di POTS da una coorte generale sebbene i casi di hEDS non fossero specificamente identificatI.

Anche nella letteratura generale, la ricerca ha identificato potenzialmente patogeni adrenergici [Fedorowski et al., 2016], muscarinico [Yu et al., 2012; Dubey et al., 2016] e altri autoanticorpi neurali [Thieben et al.,2007; Li et al., 2014; Singer et al.,2016] in una percentuale significativa di casi con POTS e un sottoinsieme di quelli quelli con OH.

La ricerca attuale e in corso potrebbe identificare questo come applicabile ai pazienti con hEDS.

L'istamina può indurre ipotensione e tachicardia [Frieri et al., 2013].

Più recentemente l'attivazione dei mastociti e il rilascio eccessivo di istamina sono stati identificati nei casi di hEDS [Louisias et al., 2013; Cheung e Vadas, 2015] e un'intrigante associazione riportata tra patologie multisistemiche inclusi disturbi autonomici e duplicazioni e triplicazioni germinali del gene TSPAB1 che codifica per l'alfa 1 triptasi [Lyons et al., 2016].

Alti livelli circolanti di istamina possono essere un altro meccanismo che contribuisce alla disfunzione cardiovascolare (vedere anche "Sindrome da attivazione dei mastociti in Ehlers Danlos

sindrome "di Seneviratne et al. in questo problema).

La malformazione di Arnold Chiari può anche innescare disturbi cardiovascolari autonomici che si risolvono in seguito a chirurgia decompressiva [Ireland et al., 1996].

Milhorat et al. [2007] hanno dimostrato un'associazione tra Arnold Chiari e hEDS. In alcuni casi questo può anche essere un fattore che contribuisce (vedere anche "Manifestazioni neurologiche nella sindrome di Ehlers-Danlos" di Henderson et al. In questo numero).

CONTROVERSIE

Screening per prolasso della valvola mitrale

Il prolasso della valvola mitrale (MVP) può essere associato a catecolamine eccessive, intolleranza ortostatica e occasionalmente con aritmie. MVP è non comune (circa il 6%) nei pazienti con hEDS [Dolan et al., 1997; McDonnell et al., 2006; Atzinger et al., 2011], e nella maggior parte dei casi è improbabile essere di importanza clinica. Inoltre, la normale anatomia cardiaca non esclude

disfunzione cardiovascolare. Lo screening per MVP nella hEDS non è indicato.

L'ecocardiografia dovrebbe essere limitata a coloro in cui vi è preoccupazione per quanto riguarda la funzione cardiaca, personale o storia familiare di malattia della radice cardiaca o aortica [Atzinger et al., 2011].

Il ruolo della terapia fisica nel miglioramento di POTS, OI e OH

Il decondizionamento fisico e una scarsa forma fisica aerobica sono risultati comuni nei pazienti cronicamente malati di hEDS. Una storia di insorgenza di sintomi di disfunzione cardiovascolare dopo un periodo prolungato di ridotta attività fisica non è rara.

L'OI è stata correlata al decondizionamento [Fu et al., 2010; Parsaik et al., 2012].

Tuttavia, restiamo aperti al dibattito su quale sia la causa e quale sia la conseguenza.

Una maggiore forma fisica può contrastare l'OI. Fu et al. [2011] e George et al. [2016] lo hanno dimostrato dopo un programma di allenamento di 3 mesi, una resistenza graduale moderata e un allenamento di forza possono ridurre la frequenza cardiaca in posizione verticale, migliorare la sensibilità del baroriflesso e la variabilità della frequenza cardiaca e migliorare la qualità della vita.

La misura in cui il decondizionamento fisico innesca la disfunzione cardiovascolare e in cui il ricondizionamento fisico ha un ruolo fondamentale nella gestione dei sintomi legati a OI, OH e POTS, garantisce ulteriori ricerche e follow-up a lungo termine.

GESTIONE E CURA LINEE GUIDA

Utilizzando la nomenclatura standard per le linee guida, le prove di livello da I a III per la gestione della disfunzione autonomica cardiovascolare nella hEDS è carente; non ci sono studi clinici pubblicati.

Le prove di livello IV delle associazioni con EDS derivano da piccoli studi di coorte, case report e opinioni di esperti. Anche dove esistono prove, sono confuse da imprecisioni nelle definizioni e nei metodi diagnostici che confondono ulteriormente l'estrapolazione dai dati ai singoli pazienti. Poiché tale guida si basa principalmente sul consenso di esperti, ma attinge alle linee guida di livello da I a III pubblicate da gruppi internazionali sulla valutazione e la gestione di POTS e OI di per sé [Grubb et al., 2006; Lahrmann et al., 2006; Sheldon et al., 2015].

Storia, esame e Indagini

Storia

La storia clinica dovrebbe concentrarsi sulla definizione dei sintomi, i trigger, i fattori di modifica, l'impatto sulla vita quotidiana, la cronicità della condizione, le possibili cause e la storia familiare.

Molti dei sintomi più comuni riguardano i cambiamenti nella postura. Si verificano quando si passa da una posizione sdraiata o seduta a una posizione eretta, o mantenendo la postura eretta, e sono migliorati ma non sempre completamente alleviati sedendosi o sdraiandosi. I sintomi e i segni più comuni che suggeriscono una disfunzione cardiovascolare sono:

  • Battito cardiaco accelerato (palpitazioni),

  • stordimento, a volte con a sensazione di essere in procinto di svenire (presincope),

  • disabilità visiva inclusa alterata acuità, perdita visiva parziale o completa,e sensibilità alla luce dovuta a dilatazione pupilla.

  • disturbi cognitivi tra cui difficoltà nel trovare la parola, concentrazione limitata e scarsa memoria (spesso descritti in termini laici come "nebbia nel cervello" (brainfog)),

  • dolore al petto,


  • tremore,

  • stanchezza cronica,

  • intolleranza all'esercizio e post esercizio,


  • malessere,

  • gonfiore e / o scolorimento (scuro viola / rosso) nelle gambe dopo essersi alzati in piedi solo periodi di tempo relativamente brevi (ad es. 5 min) (come si vede in OI),

  • vasocostrizione periferica (freddo,mani e piedi scuri),

  • svenimento (sincope),

  • disregolazione della temperatura,

  • disturbi del sonno.

La storia può rivelare stati che innescano o esacerbano i sintomi. Queste cose includono:


  • Effetti collaterali dei farmaci,

  • disidratazione,

  • ambienti caldi,

  • esercizio o dopo l'esercizio,

  • manovre di valsalva per esempio sollevamento di un oggetto pesante, defecazione,

  • dopo l'assunzione di alcol o caffeina,

  • dopo aver mangiato, in particolare carboidrati,

  • durante altre malattie inclusa l'infezione,

  • situazioni stressanti per esempio analisi sangue, argomenti, esami,

  • stimoli dolorosi,


  • alta quota (viaggi aerei, ecc.),

  • dopo lunghi periodi di riposo,

  • chirurgia che coinvolge l'anestesia generale,


  • reazioni allergiche (reazioni istaminiche).

Esame fisico

È sempre garantito un esame dettagliato. Altre cause comuni di bassa pressione sanguigna o palpitazioni dovrebbero essere considerate in una valutazione. Queste includono:

  • Anemia,

  • ipertiroidismo (ad es. tachicardia e intolleranza al calore),

  • stati iperadrenergici (ad esempio, tachicardia e vampate di calore),

  • malattia di Addison (ad es. basso livello di sangue pressione e fatica).

Esistono numerose cause di neuropatia autonomica, molte delle quali sono rare e più pertinenti per la popolazione adulta più anziana. Non è lo scopo di questa linea guida descriverli. Alcune delle condizioni più comuni da considerare nella popolazione adulta più giovane sono:

  • celiachia,

  • Sindrome di Sjogren e altre malattie reumatiche autoimmuni

  • gravidanza,

  • tossicità (ad es. alcol),

  • trauma (ad es. intervento chirurgico),

  • carenze vitaminiche: vitamina E, B1(tiamina), B3 (niacina) B6 (piridossina),e B12.

Indagini

POTS, OH e alcune forme di OI possono essere diagnosticate in clinica senza la necessità di test complessi. La diagnosi di NMH associata a sincope ricorrente può essere effettuata clinicamente e nella maggior parte dei casi non richiede un test formale del tavolo inclinabile (tilt test).

Un semplice test in piedi nella stanza clinica può aiutare a valutare se un breve periodo di posizione eretta può provocare sintomi ortostatici in quelli con NMH, ma la provocazione dell'ipotensione di solito richiede un test del tavolo inclinabile più prolungato.

Il test ortostatico deve essere effettuato in una stanza tranquilla, idealmente a una temperatura compresa tra 20 e 24 ° C. Il paziente deve riposare in posizione supina per 5 minuti prima del test. Si consiglia di svuotare la vescica prima del test.

Vengono applicate le seguenti definizioni di consenso1 [Freeman et al., 2011; Sheldon et al., 2015] :

  • POTS: è una sindrome clinica generalmente caratterizzata da: (i) sintomi frequenti che si verificano con la posizione eretta, come vertigini, palpitazioni, tremore, debolezza generalizzata, visione offuscata, intolleranza all'esercizio fisico e affaticamento; (ii) un aumento sostenuto della frequenza cardiaca di 30 battiti al minuto (bpm) entro 10 minuti dalla posizione eretta o dall'inclinazione della testa verso l'alto (o 40 bpm in individui di età compresa tra 12 e 19 anni); e (iii) l'assenza di ipotensione ortostatica (calo> 20 mm Hg della pressione arteriosa sistolica).

Gli autori sono consapevoli dei limiti dei criteri che sono stati tradizionalmente utilizzati per classificare i tipi di malattie cardiovascolari che sono presenti nella hEDS. Questo documento utilizza definizioni già proposte dal consensus internazionale e pubblicate in letteratura generale.

  • OH: una riduzione sostenuta della pressione arteriosa sistolica di almeno 20 mm Hg pressione arteriosa sistolica o diastolica di almeno 10 mm Hg entro 3 min dalla posizione eretta o dall'inclinazione della testa verso l'alto ad un angolo di almeno 60 ° su un tavolo inclinabile.


  • NMH: richiede la riproduzione dei sintomi ortostatici e un calo di 25 mm Hg della pressione arteriosa sistolica durante il test in piedi o in inclinazione. Il calo della pressione sanguigna può essere associato al ritmo giunzionale (riconosciuto da una perdita di onde P su un elettrocardiogramma) al momento della presincope o della sincope. Non è necessario che la sincope sia presente per fare la diagnosi di NMH, poiché gli individui con questo pattern emodinamico hanno vertigini quotidiane e altri sintomi ma hanno adottato abitudini come sedersi o sdraiarsi o contrarre i muscoli del polpaccio per evitare di perdere conoscenza.


  • OI: lo sviluppo di sintomi durante una postura eretta di 10 minuti che migliorano quando si è sdraiati e non soddisfano i criteri di cui sopra per POTS, OH o NMH.

Se i segni ortostatici sono normali sui test ma il sospetto clinico di disfunzione autonomica rimane alto, o sono presenti segni e semplici trattamenti non farmacologici non hanno aiutato, per la maggior parte delle persone un ematocrito, un elettrocardiogramma, un monitoraggio della pressione sanguigna e un ecocardiogramma sono sufficienti per lo screening di un potenziale disturbo cardiovascolare o sistemico.

Se esiste la preoccupazione clinica che sia presente un'aritmia, è indicato un monitoraggio Holter di 24 ore. Se questi test sono normali ma il sospetto clinico rimane alto, un test del tavolo inclinabile potrebbe essere utile in quanto valuta il paziente per un periodo più prolungato rispetto a un test in piedi. Il test può essere utilizzato anche per provocare sincope in un ambiente controllato e in caso di dubbi sulla diagnosi. Potrebbe essere necessaria una valutazione più approfondita da parte di un'unità autonoma esperta. Un approccio esteso alla valutazione potrebbe includere:

  • Test del sudore termoregolatorio o test QSART per rilevare neuropatia del sistema nervoso autonomo,


  • epinefrina plasmatica in posizione supina e ortostatica e test dei livelli di noradrenalina,

  • campionedi urina delle 24 ore per valutare assunzione sodio,

I test della funzione autonomica possono identificare la neuropatia autonomica che di solito non è una componente della disfunzione cardiovascolare dell'EDS.

*******(Riguardo quest'ultimo passaggio ,personalmente non sono d'accordo. Per esperienza sappiamo che la NPF -neuropatia delle piccole fibre- di tipo sia somatico che autonomico ,è presente nella stragrande maggioranza degli EDS.)

Trattamento

Nessuno dei trattamenti disponibili è universalmente efficace ed è probabile che siano necessari diversi trattamenti, usati insieme. Non ci sono prove che trattamenti specifici debbano essere mirati a sottogruppi di pazienti con hEDS. Istruzione, consulenza e trattamenti non farmacologici dovrebbero essere offerti in primo luogo a tutti i pazienti e includere l'educazione su:

  • Evitare o ridurre l'esposizione a fattori scatenanti,


  • ritiro di farmaci che potrebbero peggiorare i sintomi,

  • mantenere una buona idratazione ed equilibrio elettrolitico,

  • ridurre il ristagno venoso mediante elevazione degli arti inferiori o mediante indumenti compressivi addominali e / o degli arti inferiori,


  • aumento dell'esercizio adattato ove necessario per la presenza di ipermobilità articolare, instabilità e lesioni.


Quando si prescrive l'esercizio, il programma potrebbe essere adattato per tenere conto dell'OI in diversi modi che includono:

  • Modalità di esercizio: in generale, sono preferite le attività aerobiche con una componente resistiva locale per gli arti inferiori, come il ciclismo e il nuoto (reclinati).

  • Tipo di esercizio: l'esercizio dinamico può essere meglio tollerato rispetto all'esercizio isometrico. Quest'ultimo è più incline a provocare manovre di valsalva, che riducono la pressione sanguigna.

  • Prevenzione del ristagno di sangue periferico: l'esercizio in posizione supina è meglio tollerato rispetto alla posizione eretta. L'esercizio in acqua può anche aiutare a diminuire il ristagno di sangue periferico, a causa della maggiore pressione esercitata dall'acqua sugli arti inferiori. Tuttavia, una piscina surriscaldata può causare dilatazione venosa ed essere scarsamente tollerata.

  • Intensità e frequenza: si consiglia di allenarsi a una frequenza cardiaca target del 75% della frequenza cardiaca massima stimata per circa 30 min per sessione, 2-3 volte a settimana [Fu et al., 2011; George et al., 2016]. Questo dovrebbe essere adattato in base al livello di disabilità.

  • Aumento dell'assunzione di liquidi, preferibilmente con aggiunta di sodio e, se utile, l'uso di indumenti a pressione durante e dopo l'esercizio.

  • Evitare i pasti 1 ora prima di una sessione di esercizio, perché lavasodilatazione nel tratto gastrointestinale riduce la capacità del sistema circolatorio.

  • Prevenzione dell'improvviso calo della pressione sanguigna dopo una sessione di allenamento impegnandosi in attività di raffreddamento a bassa intensità.

Nei soggetti con compromissione moderata-grave della funzione quotidiana e scarsa risposta o tolleranza ai trattamenti non farmacologici, sono disponibili trattamenti farmacologici [Grubb et al., 2006; Lahrmann et al., 2006; Sheldon et al., 2015].

Questi includono:

  • Il fludrocortisone è una terapia farmacologica di prima linea per l'OI a dosi di 100-200 mg al giorno (evidenza di livello III).

  • Midodrina riduce significativamente i sintomi POTS e riduce la frequenza della sincope neuromediata (evidenza di livello I). Il dosaggio iniziale è di 2,5 mg per via orale ogni 4 ore da sveglio, di solito per due o tre dosi al giorno, aumentando gradualmente fino a 10 mg ogni 4 ore da sveglio se necessario. La midodrina può essere utilizzata anche con fludrocortisone.

  • I beta-bloccanti possono aiutare con la gestione di sincope ricorrente, NMH, POTS e OI (evidenza di livello I). Dosi inferiori tendono ad essere meglio tollerate, ma esiste una sostanziale variabilità interindividuale.

  • L'ivabradina rallenta la frequenza cardiaca sinusale senza influire sulla pressione sanguigna ed è stato segnalato per essere nella POTS (evidenza di livello III).

Altri agenti includono:

  • Stimolanti: farmaci come il metilfenidato [Grubb et al., 1996] e la dextroamphetamine [Susmano et al., 1993] hanno proprietà vasocostrittori e possono aiutare a ridurre il pool periferico di sangue. Possono essere particolarmente utili se la disattenzione è un sintomo importante.

  • I contraccettivi ormonali possono aiutare a gestire i sintomi di OI nelle giovani donne. Questa opzione può essere la terapia di prima linea per l'OI in coloro che hanno dismenorrea in comorbidità, irregolarità mestruale, periodi pesanti, o peggior stanchezza e sintomi di OI durante il ciclo mestruale [Boehm et al., 1997].

  • La desmopressina può essere somministrata come spray nasale (10-40 mg) o per via orale (100-200 mg) durante la notte per prevenire la perdita di volume dovuta alla minzione frequente durante la notte [Raj, 2006]. Anche dosi aggiuntive di 100-200 mg durante il giorno possono essere utili, ma devono includere il monitoraggio dell'iponatriemia. A 200 ug per via orale può anche ridurre la tachicardia [Coffin et al., 2012].

  • La piridostigmina è un inibitore dell'acetilcolinesterasi periferico che aumenta l'acetilcolina sinaptica nei gangli autonomici e nei recettori muscarinici periferici [Raj et al., 2005]. Il farmaco può essere efficace per la sincope neuromediata e per la POTS (evidenza di livello I).

  • La clonidina è un agente simpaticolitico centrale che può essere utile in caso di ansia in comorbidità e può essere utile in pazienti con la forma iperadrenergica centrale di POTS [Robertson et al., 1983].

  • Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina possono essere utili in alcuni pazienti con OI e possono essere utili nel contesto di comorbidità, ansia o depressione [Di Girolamo et al., 1999]. La diidrossifenilserina titolata 100-200 mg tre volte al giorno riduce l'OH (evidenza di livello I).


  • L'octreotide somministrato per via sottocutanea a dosi di 25-150 mg per 30 minuti prima di un pasto può essere utilizzato per ridurre l'OH postprandiale.


  • La tolleranza della postura eretta e del tono autonomo può migliorare dopo la somministrazione di 1–2 L di soluzione fisiologica normale per via endovenosa infusa in 1–2 ore [Burklow et al., 1999; Takenaka et al., 2002] o altre forme di carico di sodio [Rosen e Cryer, 1982]. Alcuni medici usano la soluzione salina IV per gestire le esacerbazioni episodiche acute di OI [Moak et al., 2016]. L'uso di soluzione salina EV su base settimanale può aiutare a migliorare la funzione di soggetti selezionati che sono intolleranti o non rispondono ai farmaci. La somministrazione di soluzione salina EV tramite cateteri centrali a permanenza crea un rischio di batteriemia e trombosi e dovrebbe essere evitata se possibile.

  • Ruscus aculeatus (Rusco) [Altern, 2000].

COSA DOBBIAMO SAPERE

L'incidenza, la prevalenza e la storia naturale della disfunzione autonomica cardiovascolare nella popolazione hEDS sono sconosciute, così come la distribuzione e i tipi di meccanismi (co-associati) che possono innescare o influenzare questi fenomeni. Gli studi clinici di sottogruppo (per fattori di rischio / meccanismo di disturbo) di efficacia e sicurezza dei trattamenti devono andare oltre i limiti degli studi di casi e delle evidenze di esperti. Gli studi devono anche valutare l'effetto del trattamento sulla qualità della vita e sulla fatica.

SOMMARIO

Gli individui con hEDS possono sviluppare una disfunzione autonomica cardiovascolare. Le sue manifestazioni includono sintomi correlati a perfusione cerebrale inadeguata e sintomi di tono adrenergico accentuato. Le condizioni specifiche includono POTS e NMH.

La diagnosi si basa prevalentemente sull'acquisizione di una storia personale e familiare dettagliata dei sintomi, delle circostanze provocanti e dei reclami di accompagnamento. Semplici esami in camera clinica possono fornire supporto per la diagnosi e altri esami possono essere utili per escludere altre malattie che possono presentarsi in modo simile. Si dovrebbe anche prendere in considerazione la possibilità che i sintomi siano dovuti a farmaci e integratori, malattia valvolare cardiaca, pool venoso, allergia, autoimmunità o, raramente, malformazione di Chiari. Sebbene siano spesso necessarie terapie farmacologiche, è sempre necessario ricorrere a trattamenti non farmacologici. I più importanti tra questi sono l'educazione sulle cause dei sintomi e le misure fisiche che potrebbero essere utilizzate per controllarli. Altre misure non farmacologiche includono un aumento dell'assunzione di sale nella dieta, l'uso di indumenti compressivi e una terapia fisica graduale. La terapia farmacologica inizia con la riduzione al minimo o la rimozione di farmaci che sono inefficaci o producono effetti deleteri. I trattamenti farmacologici comprendono l'espansione del volume (ad es. Fludrocortisone, infusione di soluzione salina), vasocostrizione (ad es. Midodrina), modulatori del tono autonomo incluso il beta-bloccante e altri. La prognosi rimane incerta con i risultati che vanno dalla risoluzione virtualmente completa dei sintomi alla disabilità a lungo termine, che può essere così grave da influenzare l'istruzione, l'occupazione o la socializzazione.

Tradotto da Nicole Martinelli


Articolo originale:

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