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IVIg, ICVM può aiutare i pazienti con neuropatia delle piccole fibre e dolore corneale neuropatico

Ophthalmology Times: April 15, 2021, Volume 46, Issue 7

Delu Song, MD, PhD, MTR


Una donna di 48 anni ha presentato lamentele di dolore intenso, persistente, bruciore e sensazione di corpo estraneo in entrambi gli occhi nell'ultimo anno. L'esame oculare era irrilevante tranne che per alcune erosioni epiteliali puntate bilateralmente.

Il paziente ha mostrato una scarsa risposta a frequenti instillazioni di lacrime artificiali e colliri a base di ciclosporina. La microscopia confocale in vivo (IVCM) ha rivelato danni alle piccole fibre nervose corneali, che potrebbero essere coerenti con una diagnosi di dolore corneale neuropatico (NCP).

Successivamente, una diagnosi di neuropatia dolorosa delle piccole fibre (SFN) è stata confermata da un legame positivo delle IgM sieriche al disaccaride eparina trisolfato (TS-HDS) utilizzando un metodo ELISA.


Storia

Una donna di 48 anni si è presentata con bruciore cronico e sensazione di corpo estraneo in entrambi gli occhi. I suoi sintomi non sono stati alleviati con una frequente lubrificazione topica. Non aveva precedenti di sindrome di Sjogren, lupus, artrite reumatoide o altre malattie autoimmuni. Inoltre non ha una storia medica o chirurgica pregressa significativa e nessuna storia oculare ad eccezione della malattia dell'occhio secco.

Visita medica

All'esame oftalmico, l'acuità visiva non corretta del paziente era di 20/20 in entrambi gli occhi. L'esame con lampada a fessura ha rivelato cornee chiare bilateralmente.


Una goccia di fluoresceina all'1% da una striscia di fluoresceina instillata nel cul-de-sac congiuntivale ha rivelato alcune erosioni epiteliali puntate sulla cornea bilateralmente. L'altezza del film lacrimale era normale in entrambi gli occhi.


Il tempo di rottura del film lacrimale è stato di 7 secondi nell'occhio destro e di 8 secondi nell'occhio sinistro. Il punteggio del test di Schirmer senza anestetico era di 30 mm a 5 minuti in entrambi gli occhi e con lo 0,5% di proparacaina cloridrato era di 25 mm nell'occhio destro e 26 mm nell'occhio sinistro. La macchia verde di lissamina non ha rivelato alcuna colorazione.

La microscopia confocale in vivo (IVCM) ha rivelato una ridotta densità delle fibre corneali, densità dei rami del nervo corneale, lunghezza delle fibre del nervo corneale e maggiore tortuosità delle fibre corneali e cellule dendritiche immunitarie in entrambi gli occhi rispetto a un esame di 4 anni fa.


Il siero del paziente è risultato positivo agli anticorpi IgM contro l'eparina disaccaride trisolfata (TS-HDS). È stata indirizzata al dipartimento di neurologia per la co-gestione.




Discussione e diagnosi

La neuropatia delle piccole fibre (SFN) è dovuta alla lesione delle piccole fibre nervose non mielinizzate C o sottilmente mielinizzate (Aδ), che coinvolgono sia le funzioni sensoriali che quelle autonome.

La SFN si presenta comunemente con sintomi disabilitanti dovuti a dolore neuropatico e disfunzione autonomica. La diagnosi di SFN richiede la conferma di lesioni o malattie che interessano la via somatosensoriale del sistema nervoso periferico e / o centrale.

Uno degli anticorpi recentemente identificati nei pazienti con SNF è il legame delle IgM al TS-HDS.4


L'anticorpo sierico contro TS-HDS è associato a polineuropatia non lunghezza dipendente, principalmente sensoriale, con sintomi più comuni di fastidio alla mano, presenza di proteine ​​IgM M e evidenza di patologia capillare.

Le IgM sieriche contro TS-HDS sono considerate un marker per una possibile eziologia disimmune della SFN.

La SNF può coinvolgere la cornea, il tessuto più densamente innervato del corpo, e si presenta con dolore agli occhi.

Tuttavia, il dolore neuropatico corneale (NCP), chiamato anche nevralgia corneale, è una malattia mal definita che non è comunemente riconosciuta.

La diagnosi di NCP è stata una sfida per i fornitori di cure oculistiche, in parte a causa della mancanza di comprensione di questa malattia, nonché dei segni clinici minimi o assenti.

I sintomi del PCN includono dolore, indolenzimento, bruciore, irritazione, secchezza e granulosità. Questi sintomi spesso portano a una diagnosi errata della malattia dell'occhio secco.

In questo caso, è stato preso in considerazione il PCN perché i sintomi erano sproporzionati rispetto ai risultati oggettivi e alla risposta del paziente al topico,

la terapia era scarsa. Inoltre, i pazienti con NCP sono estremamente difficili da trattare in quanto non ci sono raccomandazioni cliniche basate sull'evidenza per la gestione del NCP.

L'IVCM è un dispositivo di imaging in tempo reale ad alta risoluzione non invasivo che può essere informativo sulle basi neuropatiche di questa condizione.

Le fibre del nervo corneale provengono dal ramo oftalmico del nervo trigemino, che può essere visualizzato mediante microscopia confocale.

C'è una correlazione tra la perdita di fibre nervose corneali rilevata dalla microscopia confocale e la gravità della polineuropatia diabetica, della sclerosi multipla e della sarcoidosi.

Questo paziente non aveva una storia delle suddette malattie. I vantaggi dell'IVCM includono misurazioni quantitative e non invasive rispetto alla biopsia cutanea.

Conclusione

L'NCP deve essere preso in considerazione quando i pazienti presentano dolore, indolenzimento, bruciore, irritazione, secchezza e granulosità che sono sproporzionati rispetto ai risultati dell'esame. Questi pazienti possono anche essere una scarsa risposta alla terapia topica.


La SFN dovrebbe essere sospettata nei pazienti con dolore corporeo diffuso. Nei casi con sintomi sistemici, si consiglia di rivolgersi a un neurologo per ulteriori test somatosensoriali sistemici.

La terapia con immunoglobuline per via endovenosa (IVIg) si è dimostrata una terapia efficace nei pazienti con SFN secondaria a fibromialgia. Pertanto, IVIg è promettente come potenziale trattamento per i pazienti con NCP.


L'IVCM è una tecnica di imaging non invasiva che quantifica la densità delle fibre nervose corneali, la densità dei rami e la lunghezza. La sua capacità di identificare piccoli danni ai nervi è buona quanto, forse anche superiore, alla biopsia cutanea.

Può essere potenzialmente utilizzato per monitorare la progressione della malattia e la risposta al trattamento nei pazienti con NCP e SFN. Gli autoanticorpi diretti contro TS-HDS possono essere utilizzati come test diagnostico per SFN autoimmune, che giustificherà e guiderà il piano di trattamento.


Fonte: https://www.ophthalmologytimes.com/view/ivig-icvm-small-fiber-neuropathy-neuropathic-corneal-pain

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