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Neuropatia delle piccole fibre: correlazioni clinico-patologiche

Astratto

La neuropatia delle piccole fibre si sviluppa a causa del danno selettivo delle fibre sottili dei nervi periferici. Molte malattie comuni possono causare questa condizione, tra cui diabete, infezioni, malattie autoimmuni ed endocrine, ma può anche verificarsi a causa di alterazioni genetiche. Sono stati analizzati ottantacinque casi di neuropatia delle piccole fibre comprovati da biopsia cutanea. Quarantuno (48%) casi erano idiopatici; tra i tipi secondari, l'ipotiroidismo (9,4%), il diabete mellito (7%), la crioglobulinemia (7%), la gammopatia monoclonale con significatività non dimostrata (4,7%), la malattia di Sjögren (3%) e la neuropatia paraneoplastica (3%) erano le più cause comuni. Due terzi (68%) dei pazienti erano donne, e il tipo secondario è iniziato 8 anni dopo quello idiopatico. Nella stragrande maggioranza dei casi (85%), la distribuzione ha seguito uno schema dipendente dalla lunghezza. La densità delle fibre intraepidermiche era paragonabile nelle forme idiopatiche e secondarie. Da notare, abbiamo riscontrato patologie significativamente più gravi negli uomini e nel diabete. È stata trovata una debole correlazione tra le misurazioni riportate dai pazienti e la patologia, nonché con i punteggi relativi al dolore neuropatico. Il nostro studio ha confermato il significato dei sintomi neuropatici causati da danni alle piccole fibre in molte condizioni cliniche, le differenze di genere nei contesti clinici e le alterazioni patologiche, nonché la presenza di una grave patologia delle piccole fibre nel diabete mellito, una delle cause più comuni di neuropatia periferica.


1. Introduzione

La maggior parte dei casi con neuropatia periferica ha un coinvolgimento combinato di fibre nervose grandi e piccole, ma a volte il danno di diversi tipi di fibre è disuguale. Alcune malattie causano prevalentemente danni alle fibre di grosso calibro (ad esempio, carenza di vitamina B12), altre preferiscono una lesione delle piccole fibre (ad esempio, la malattia di Fabry). Inoltre, strutture speciali, come gli assoni e la mielina, sono solitamente coinvolte in modo diverso.


La neuropatia delle piccole fibre (SFN in inglese, NPF in italiano) si sviluppa a causa della lesione delle fibre nervose periferiche con una sottile guaina mielinica (Aδ) e senza mielina (fibre C). Queste fibre sono responsabili della mediazione delle sensazioni di temperatura e dolore, nonché del controllo delle funzioni autonome; si accumulano fino all'80-90% dei nervi periferici .


I pazienti affetti da SFN di solito sviluppano sintomi somatici, ma potrebbero verificarsi anche disfunzioni del sistema nervoso autonomo. I sintomi somatici possono includere intorpidimento, parestesia, ipo o iperalgesia, allodinia e dolore neuropatico. Il dolore neuropatico è debilitante; è caratterizzata da sensazioni di bruciore, pizzicore, prurito, lancinante e "fulmineo"; pertanto, ha un impatto considerevole sulla qualità della vita. I disturbi autonomici comprendono secchezza degli occhi e della bocca, sudorazione anormale, motilità gastrointestinale alterata e controllo della vescica, variabilità anormale della frequenza cardiaca e problemi ortostatici come ipotensione e tachicardia. Recentemente è stata suggerita una sottoclassificazione in base ai sintomi dominanti.


La frequenza di SFN non è esattamente nota. Un recente studio olandese ha mostrato un tasso di incidenza di 11,7 / 100.000 e un tasso di prevalenza di 52,9 / 100.000 .


La SFN potrebbe essere idiopatica, quando la causa sottostante non può essere identificata, ma diverse malattie comuni potrebbero causarla; pertanto, i pazienti con SFN devono sottoporsi a molti test diagnostici per identificare o escludere malattie metaboliche, maligne, infettive o genetiche. Un'ulteriore difficoltà è che la SFN potrebbe essere una fase iniziale della neuropatia e può successivamente progredire anche fino al coinvolgimento delle fibre spesse. Sono necessari ulteriori studi con follow-up a lungo termine per caratterizzare l'evoluzione naturale della SFN.


2. Materiali e metodi

Abbiamo condotto uno studio prospettico trasversale, a singolo istituto, che includeva una coorte di pazienti esaminati con SFN tra gli anni 2012 e 2018 presso il Dipartimento di Neurologia, Università di Pécs, Scuola di Medicina, Pécs, Ungheria. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato prima dell'arruolamento e lo studio è stato approvato dal Comitato di revisione istituzionale dell'Università di Pécs, Ungheria.


I criteri di inclusione erano i seguenti: (1) reclami tipici relativi al coinvolgimento di piccole fibre, come il dolore neuropatico; (2) segni fisici di SFN, inclusa perdita di dolore e / o sensazione di temperatura e / o segni autonomici, iperalgesia e allodinia e (3) risultati anormali di biopsia cutanea con ridotta densità delle fibre nervose intraepidermiche (IENFD). Secondo i criteri diagnostici, tutti i nostri pazienti appartenevano alla categoria definita SFN.


2.1. Biopsia cutanea

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a biopsia cutanea. La biopsia è stata eseguita secondo una tecnica standardizzata. In breve, campioni di biopsia cutanea sono stati ottenuti utilizzando un punzone da 3 o 4 mm dalla gamba, 10 cm sopra il malleolo laterale in anestesia locale. I campioni sono stati fissati in paraformaldeide al 4% per 24-48 ore, crioprotetti in soluzione salina tamponata con fosfato di saccarosio al 20% per 24 ore e congelati a -80 ° C incorporati nel composto di congelamento OCT durante la notte. Durante l'immunoistochimica sono stati utilizzati vetrini congelati tagliati al criostato dello spessore di cinquanta micrometri. Dopo il blocco con il 5% di albumina di siero bovino, 1% di lisina e 5% di siero di capra, l'immunocolorazione degli assoni è stata eseguita contro il marcatore panaxonale, PGP 9.5, con un anticorpo policlonale di coniglio anti-PGP umano 9.5 (DAKO, Z511601-2, in una diluizione). di 1: 1000 a 4 ° C). Dopo un'incubazione di 48-72 ore con un anticorpo primario, sono stati eseguiti ulteriori passaggi con un anticorpo secondario biotinilato e lo sviluppo con il kit VECTASTAIN Elite ABC HRP e il substrato Vector SG, rispettivamente (Vector Laboratories). Sono state contate quelle fibre che hanno attraversato il confine dermico / epidermico. Sono state valutate anche la rete subepidermica e le fibre autonome che riforniscono le ghiandole sudoripare. L'integrità del campione è stata valutata prima della procedura immunoistochimica su un vetrino di routine colorato con ematossilina-eosina. Sono state valutate e mediate un minimo di 5 sezioni di un campione. I risultati sono stati espressi come il numero di IENF / mm secondo le linee guida EFNS [13]. I valori inferiori allo 0,05 quantile per fascia di età per femmine e maschi sono stati considerati patologici come raccomandato [10, 14]. La densità delle fibre nervose subepidermiche (SENFD) e la densità delle fibre autonome (ANFD) intorno alle ghiandole sudoripare sono state valutate in modo semiquantitativo su tutti i vetrini di tutti i casi con un sistema a 3 gradi: 0 = nessuna fibra; 1 = quantità moderata di fibre; e 2 = fibre abbondanti. In ogni caso è stato registrato il risultato del miglior campione, ma generalmente non sono state riscontrate differenze notevoli tra i vetrini preparati da un soggetto.


2.2. Test clinico

In ogni caso è stato eseguito un esame fisico neurologico dettagliato, inclusi test sensoriali per stimoli tattili (monofilamento), dolore (puntura di spillo), temperatura (temperature standardizzate), sensazione di posizione articolare, vibrazione (diapason) e registrazione di allodinia e iperalgesia.


Tutti i pazienti sono stati sottoposti a numerosi test di laboratorio per escludere o dimostrare la causa sottostante, come diabete mellito, disfunzione renale ed epatica, ipotiroidismo, infezioni (epatite B e C e malattia di Lyme), malattie autoimmuni (sierologia immunitaria per la sindrome di Sjögren, lupus eritematodi sistemico, artrite reumatoide e vasculite), paraproteinemia (elettroforesi sierica), sindromi paraneoplastiche (anticorpi onconeurali, radiografia del torace o TC, ecografia addominale o TC) e carenza di vitamina B12. Sono stati registrati anche l'abuso di alcol dei pazienti e la storia familiare di SFN. È stato applicato un esame del sangue per la malattia di Fabry.


Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad elettrofisiologia dettagliata come studi sulla conduzione dei nervi sensoriali e motori degli arti superiori e inferiori e l'elettromiografia dei muscoli deltoide, abduttore del pollice breve e tibiale anteriore.


Secondo i risultati, i pazienti sono stati classificati come (1) SFN idiopatica (iSFN, quando la causa sottostante non è stata trovata, l'elettrofisiologia era negativa e la IEFD era diminuita); (2) SFN secondario, puro (sSFN, quando è stata identificata la causa sottostante, l'elettrofisiologia era negativa e l'IEFD era diminuito); (3) SFN con neuropatia assonale; e (4) SFN con neuropatia demielinizzante (indipendentemente dalla causa sottostante, ma con ridotta IEFD ed elettrofisiologia positiva). Un'analisi dettagliata è stata eseguita solo per i gruppi SFN isolati (1 e 2).


2.3. Test relativi a SFN

Per ogni caso è stato registrato il sistema di punteggio della neuropatia clinica (TCNS) di Toronto per valutare la gravità della neuropatia. È un sistema di punteggio ponderato per i sintomi di dolore neuropatico, perdita sensoriale, funzioni motorie e riflessi tendinei profondi dell'arto inferiore; pertanto, sono incluse anche le funzioni delle fibre grandi e piccole [15]. Il questionario Neuropathic pain 4 (DN4) è stato applicato per lo screening del dolore neuropatico (NP) [16]. Il Pain Detect Questionnaire (PD-Q9) e la Neuropathic Pain Scale (NPS) sono stati utilizzati per valutare le diverse qualità del dolore associate alla NP [17, 18]. Entrambi sono test semplici e auto-somministrati, che consentono le dimensioni di rilevamento e le diverse qualità di NP su scala quantitativa [19]. Per la valutazione della depressione è stata somministrata una forma ungherese del Beck Depression Inventory (BDI) [20]. Infine, l'intensità del dolore è stata registrata su una scala analogica visiva a 11 punti (VAS).


2.4. Statistiche

Le differenze sono state confrontate dal test di Student per le variabili continue e dal test del chi-quadrato o ANOVA per le variabili categoriali. Il test di normalità è stato eseguito per tutte le variabili continue. L'analisi dei dati è stata eseguita utilizzando il programma statistico SPSS v.25 (IBM Inc., Chicago, USA). Il livello di significatività è stato fissato a 0,05.


3. Risultati

Tra gli anni 2012 e 2018, abbiamo trovato 117 pazienti che soddisfacevano i criteri di coinvolgimento delle piccole fibre dimostrato dalla biopsia. Ottantacinque di loro erano SFN pura (35% idiopatica, 37,6% secondaria), 23 pazienti (19,7%) avevano SFN associata a neuropatia assonale e 9 pazienti (7,7%) con neuropatia demielinizzante delle grandi fibre. Per ulteriori analisi, abbiamo incluso solo i pazienti SFN isolati. Quarantuno pazienti (48%) del gruppo SFN puro erano idiopatici. La tabella 1 mostra il confronto delle caratteristiche di base dei pazienti con iSFN o sSFN. Due terzi (68%) della popolazione in studio erano donne e questa predominanza era anche significativamente più alta nel gruppo sSFN. La malattia è iniziata 8 anni dopo nel sSFN (). La distribuzione dei sintomi clinici ha seguito un pattern dipendente dalla lunghezza nella stragrande maggioranza dei casi (85%) e solo occasionalmente sono stati riscontrati pazienti con bruciore alla bocca e vulvodinia o con disturbi diffusi. Sono stati riscontrati tipici reclami di dolore neuropatico, ma la valutazione quantitativa era limitata perché quasi tutti i pazienti erano in trattamento.



I risultati del punteggio NP-correlato sono presentati nella Tabella 2. Tutti i parametri registrati erano nel range medio, inclusi VAS, DN4, PD-Q9 e NPS. DN4, PD-Q9 e NPS erano positivi rispettivamente nel 68, 81 e 42%. I risultati del TCNS erano nella gamma medio-bassa, perché misura anche il coinvolgimento di piccole e grandi fibre. Ha mostrato una neuropatia lieve, moderata o grave rispettivamente nel 19, 10 e 2%. Il BDI era normale nella maggior parte dei casi e una depressione da lieve a moderata è stata rilevata solo nel 20% del gruppo iSFN.





La densità delle fibre nervose subepidermiche era variabile, ma di solito era paragonabile allo IENFD. I gradi 0, 1 e 2 sono stati trovati rispettivamente nel 29%, 59% e 12%; pertanto, la maggior parte dei casi presentava una moderata perdita di fibre. Viceversa, l'innervazione autonomica veniva risparmiata (i casi con grado 0, 1 e 2 erano rispettivamente del 15%, 36% e 49%).


L'analisi statistica ha prodotto un'associazione significativa tra IENFD, SENFD e ANFD, ma era assente quando i risultati istologici sono stati confrontati con le variabili cliniche. In generale, SENFD e ANFD bassi erano associati a IENFD bassi. Sono state trovate differenze significative in IENFD tra il grado 0 e il grado 2 di SENFD (), ed è stato significativo anche quando abbiamo confrontato il grado 0 con il grado 1 o 2 di ANFD (e, rispettivamente) (Figura 3).



Le cause più comuni di sSFN erano l'ipotiroidismo (malattia di Hashimoto), il diabete mellito e la crioglobulinemia. La gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS), la sindrome di Sjögren e il processo paraneoplastico erano rari, così come la malattia di Lyme (Tabella 3 ). Tra i restanti casi secondari, i test di laboratorio di routine hanno determinato disfunzione renale (1 caso) e positività degli anticorpi antinucleari senza sintomi autoimmuni sistemici (3 casi). I livelli di vitamina B12, la sierologia virale e i test di Fabry erano tutti normali.



Farmaci antidolorifici sono stati somministrati a 64 pazienti (75%) e la metà di loro ha ricevuto un trattamento combinato. I farmaci più comuni erano benzodiazepine (32%), antidepressivi triciclici (23%), inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (17%), gabapentin (17%), pregabalin (15%) e tramadolo-oppioidi (14%). Quattro pazienti hanno ricevuto trattamenti immunomodulatori.

Abbiamo trovato differenze di genere significative nei punteggi del dolore. La media di DN4, PD-Q9, NPS e VAS era significativamente più alta nei casi di pazienti di sesso femminile rispetto ai maschi (tutti).

Sebbene la minoranza dei pazienti soffrisse di depressione, è stata trovata una correlazione significativa tra il punteggio BDI e VAS o PD-Q9 (, e , , rispettivamente).


4. Discussione

La presentazione clinica della SFN è eterogenea e il pattern più frequente è una polineuropatia dipendente dalla lunghezza, caratterizzata dai sintomi tipici che compaiono sulla parte distale delle estremità, principalmente sui piedi; raramente può comparire una neuropatia non dipendente dalla lunghezza, principalmente con sintomi a chiazze in una certa parte del corpo, come il viso, la lingua e il tronco, oltre a una mononeuropatia multipla [6, 21]. Nella nostra coorte, la SFN non dipendente dalla lunghezza si è verificata nel 15%, secondo i risultati clinici. Non abbiamo trovato differenze né nell'IENFD né in altri dati clinici, per quanto riguarda la distribuzione. Al contrario, Khan e Zhou hanno riportato una minore frequenza di diabete mellito e una maggiore frequenza di malattie autoimmuni nel gruppo non dipendente dalla lunghezza. Il rapporto tra le donne era più alto e l'esordio era più precoce tra quei pazienti [21].


La diagnosi di SFN è ancora impegnativa nonostante la crescente conoscenza e gli strumenti diagnostici disponibili. I criteri clinici sono stati stabiliti solo per la forma dipendente dalla lunghezza; in altri casi, la diagnosi è più difficile. La valutazione dell'IENFD è un metodo non invasivo e sensibile per dimostrare la malattia; è stato raccomandato dalla European Federation of Neurological Societies (EFNS) e dalla Peripheral Nerve Society (PNS) nel 2010 con evidenza di livello A. Inoltre, la valutazione dei nervi intraepidermici risulta non solo in misure quantitative, ma si possono anche osservare cambiamenti morfologici prognosticamente importanti, come lunghezza, ramificazione e gonfiore assonale [13, 22, 23]. Qui, non abbiamo valutato i cambiamenti morfologici diversi dal conteggio delle fibre intraepidermiche, perché questo parametro è stato accettato come prova di SFN.


In generale, si raccomandano valutazioni alternative per l'evidenza del test sensoriale quantitativo SFN (QST) [24] e il test del potenziale evocato dal calore da contatto (CHEP); tuttavia, il primo richiede tempo e contiene domini soggettivi, mentre il secondo non è ampiamente disponibile [24, 25].


Sulla base delle approfondite indagini, meno della metà dei pazienti è stata classificata come SFN idiopatica nel nostro studio. Questo è leggermente inferiore a quello riportato nelle pubblicazioni precedenti (53-76%) [9, 21, 26-28]. Una possibile spiegazione è che molti pazienti avevano ipotiroidismo nella nostra coorte. In questi casi, la causalità non è stata dimostrata, ma sono stati classificati come sSFN. Lievi differenze di genere erano comuni in studi precedenti con un rapporto di donne tra il 41 e il 58% [21, 26, 28], ma era del 71% in uno studio [27]. La nostra coorte era simile a quella più recente con il 68% di predominanza femminile.


È stata utilizzata una batteria di test di neuropatia, poiché è stato riportato che l'esame fisico aveva una bassa accuratezza diagnostica [28]. Sono stati pubblicati risultati variabili sulle correlazioni di alterazioni fisiche, punteggi di neuropatia e IENFD. La perdita della sensazione di dolore e l'intensità del dolore alla VAS sono stati segnalati come correlati a IENFD [29, 30]. Nel nostro studio, il punteggio DN4 è stato l'unico risultato significativamente correlato alla gravità della perdita di fibre intraepidermiche.


Confrontando iSFN e sSFN, sono state trovate differenze significative nel rapporto tra i sessi, l'età dei pazienti e l'insorgenza della malattia. Nessuno dei parametri rimanenti investigati era significativamente diverso tra i gruppi di cui sopra, inclusa la distribuzione dei sintomi e dei tipi di qualità del dolore, così come l'intensità del dolore ei risultati del punteggio della neuropatia. Questi dati potrebbero indicare che la perdita di fibre sottili intradermiche si traduce in sintomi clinici simili indipendentemente dalle cause sottostanti.


Abbiamo riscontrato un effetto significativo del sesso su IENFD, ma non era correlato all'età e al tipo di lesione, nonché all'eziologia. È interessante notare che nelle pazienti di sesso femminile sono stati trovati IENFD (patologia meno grave) e punteggi più alti del dolore (aspetto clinico più grave), ma non è stata trovata una stretta correlazione tra loro, ad eccezione del punteggio DN4. In studi precedenti, sono stati riportati effetti di genere variabili. La differenza di genere nella IENFD in una popolazione sana è ben nota e sembra che la patologia segua questa tendenza.


La seconda scoperta importante del nostro studio è l'effetto del diabete sulla SFN. È stato precedentemente scoperto che la SFN indotta dal diabete è associata a cambiamenti patologici più gravi [28, 31, 32], che abbiamo confermato qui. Sebbene TCNS sia stato segnalato con la più alta resa diagnostica nella neuropatia diabetica [33], qui abbiamo trovato risultati positivi solo nel 30,7% dei casi, il che può essere spiegato dall'assenza di coinvolgimento di grandi fibre. Recentemente, la microscopia confocale corneale (CCM) ha dimostrato di essere un metodo sensibile e comparabile alla biopsia cutanea nella diagnostica della SFN diabetica [24, 34]. Ulteriori studi in ampie coorti di SFN con una diversa eziologia sono necessari per confermare l'affidabilità del CCM come strumento diagnostico in SFN e il suo confronto con i metodi istologici. A causa della limitata disponibilità di test potenziali evocati correlati al dolore e CCM, QST e biopsia cutanea rimangono le procedure diagnostiche standard in caso di SFN. Per ottenere risultati affidabili sono necessari una procedura precisa e un uso rigoroso dei valori normali.


Un numero limitato di studi ha esaminato SENFD e ANFD e non è stata determinata alcuna chiara importanza clinica dei loro cambiamenti. Inoltre, i criteri diagnostici meno chiari sono stati stabiliti per questi cambiamenti patologici e la quantificazione è più difficile. Sebbene nel nostro studio un basso IENFD fosse statisticamente associato a un basso SENFD e ANFD, nella nostra pratica, l'innervazione autonomica delle ghiandole sudoripare è rimasta intatta o minimamente coinvolta anche nei casi gravi di SFN, e quindi, la colorazione delle fibre nervose attorno alle ghiandole sudoripare potrebbe servire come un controllo di qualità dell'immunoistochimica.


La terapia dei nostri pazienti è stata condotta secondo le linee guida del trattamento del dolore neuropatico [35], ma, in qualche modo, l'uso di benzodiazepine era comune. Può essere spiegato dall'ansia dei pazienti dovuta al tipo di indagini e al dolore cronico fastidioso.


Il nostro studio era limitato perché abbiamo applicato solo un'indagine trasversale ed è noto che IENFD può cambiare nel tempo ea causa delle condizioni cliniche; pertanto, sarebbe raccomandato uno studio di follow-up a lungo termine. Inoltre, non sono stati effettuati sistemicamente test clinici aggiuntivi, come QST o CCM, per il confronto a causa del tempo limitato e della disponibilità degli strumenti. Anche la valutazione dell'intensità del dolore era limitata, perché la maggior parte dei pazienti era in terapia antidolorifica. Non è stata nemmeno condotta un'indagine genetica.


In sintesi, i nostri risultati sono in linea con le pubblicazioni precedenti. Abbiamo trovato differenze significative di IENFD in SFN per quanto riguarda il sesso e la presenza di diabete. Sebbene la frequenza di SFN non sia chiaramente nota, può essere variabile in base alla razza e al sesso. Il numero di possibili condizioni sottostanti è significativo e dobbiamo eseguire tutti i test consigliati per escludere le forme potenzialmente curabili, altrimenti per i pazienti è disponibile solo la terapia sintomatica.


Fonte originale: https://www.hindawi.com/journals/bn/2020/8796519/


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