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Sindrome da tachicardia posturale (POTS) e tratto gastrointestinale: un primer per il gastroenterolo

La sindrome da tachicardia posturale (POTS) è una delle cause più comuni di intolleranza ortostatica ed è sempre più riconosciuta nella pratica clinica. I sintomi gastrointestinali (GI) sono riportati comunemente nei pazienti con POTS e rappresentano una notevole sfida di gestione, rendendo imperativo che i gastroenterologi siano consapevoli di questa condizione e delle sue comorbidità gastrointestinali. Sebbene le prove presentate in non dimostrino il nesso di causalità, lo supportano un'associazione tra sintomi gastrointestinali, dismotilità gastrointestinale e POTS. Al momento, la valutazione e il trattamento dei sintomi gastrointestinali nei pazienti con POTS rimane in gran parte empirica. Le misure generali per il trattamento della POTS possono portare a un miglioramento dei sintomi sia gastrointestinali che non gastrointestinali. I sintomi gastrointestinali refrattari a queste misure dovrebbero richiedere ulteriori diagnosi

valutazione della dismotilità gastrointestinale e appropriata gestione dietetica e farmacologica. Questa recensione concentra la sua attenzione sul coinvolgimento del tratto gastrointestinale nella POTS, inclusa una discussione sui sintomi e sulle condizioni gastrointestinali associate alla POTS, seguita da un'analisi delle anomalie nella fisiologia intestinale descritta in POTS e concludendo con una panoramica della gestione e suggerimenti per la ricerca.


Fisiopatologia

L'intolleranza ortostatica può verificarsi nel contesto di decondizionamento fisico, deplezione del volume intravascolare, vasocostrizione simpatica compromessa negli arti inferiori e eccessiva risposta simpatica eccitatoria cardiaca. La POTS è stata classificata in due sottotipi principali, neuropatico e iperadrenergico, basato principalmente sui test autonomici e sui livelli plasmatici di noradrenalina. Si pensa che la POTS neuropatica rifletta la denervazione autonomica parziale caratterizzata da una ridotta resistenza periferica totale con eccessivo pooling venoso ortostatico negli arti inferiori . Si ipotizza che l'ipoperfusione cerebrale che si verifica nella forma neuropatica della POTS derivi dal raggruppamento periferico del volume sanguigno e dalla conseguente instabilità della pressione sanguigna. L'occorrenza comune di un esordio acuto dei sintomi (ad esempio, vertigini persistenti e affaticamento o gonfiore e vomito postprandiali) dopo una malattia di tipo virale fino al 50% dei pazienti suggerisce una patogenesi autonomica immuno-mediata . Al contrario, si pensa che la POTS iperadrenergica sia un'attivazione simpatica guidata centralmente caratterizzata da vasocostrizione supina e tachicardia, pelle pallida e fredda e aumento dell'attività del nervo simpatico dei muscoli supini . Questi pazienti presentano spesso episodi di tachicardia, ipotensione e iperidrosi, che possono essere innescati da stress ortostatico, stimoli emotivi e attività fisica. La presenza di molteplici sintomi che sono gravi e determinano una disabilità significativa senza causa dimostrabile solleva frequentemente il sospetto di un'origine psicogena. Questo ha portato a controversie sulla natura organica della POTS e confusione diagnostica che porta a test e trattamenti inappropriati. Un recente rapporto di Khurana ha tentato di comprendere meglio la natura della POTS studiando la genesi delle palpitazioni, un sintomo comune nei pazienti con POTS che coinvolge componenti viscerali, somatiche, cognitive e affettive . Confrontando 11 pazienti POTS e 10 soggetti di controllo, hanno scoperto che i pazienti POTS discriminavano più tipi di palpitazioni in risposta a diversi tipi di stimoli individuali rispetto ai controlli, suggerendo una sensibilizzazione viscerale centrale. Inoltre, le palpitazioni nei pazienti con POTS erano mediate principalmente da stimoli simpaticoeccitatori ed erano indipendenti dalla tachicardia. Nessuna differenza è stata osservata nell'amplifcazione somatosensoriale o nella percezione del battito cardiaco, indicando che i pazienti POTS non sono predisposti ad esagerare ogni sintomo e favorire una fonte organica di palpitazioni. POTS condivide una serie di sintomi con disturbo di panico e ansia tra cui palpitazioni, vertigini, dispnea e tremori. Somatizzazione, depressione e ansia sono state tutte osservate in pazienti con POTS . In uno studio di Raj et al., 21 pazienti POTS sono stati confrontati con 20 controlli normali e 18 pazienti con disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD); Tutti i pazienti hanno completato una serie di questionari che valutavano le caratteristiche di depressione, ansia e ADHD . Sebbene i pazienti POTS non avessero una maggiore prevalenza di disturbi psichiatrici rispetto alla popolazione generale, tendevano ad essere leggermente depressi, moderatamente ansiosi e sperimentavano una significativa disattenzione. Tuttavia, altri non hanno trovato tale associazione . Mentre le prove attuali non riescono a supportare un'origine principalmente psicologica dei sintomi nella POTS, il disagio psicologico è spesso presente nei pazienti con POTS, simile ad altri con condizioni mediche croniche. Una percentuale sostanziale di pazienti con POTS sperimenta una varietà di sintomi riferiti all'intestino, alla vescica urinaria e ad altri organi. I sintomi gastrointestinali sono simili a quelli osservati nei pazienti con disturbi gastrointestinali funzionali. La fisiopatologia alla base di questi disturbi include ipersensibilità viscerale, sensibilizzazione centrale, ipervigilanza somatica e amplificazione comportamentale - processi che possono anche spiegare l'eterogeneità di molteplici eziologie di POTS, la scarsa correlazione tra gravità dei sintomi ed estensione dei cambiamenti emodinamici e altri test oggettivi, e la persistenza dei sintomi ortostatici nonostante il controllo della frequenza cardiaca. Sebbene un approccio terapeutico incentrato sul miglioramento dell'inibizione centrale o sulla riduzione dell'eccitazione possa essere utile, poiché la POTS è un disturbo eterogeneo, è improbabile che un singolo meccanismo come la sensibilità viscerale si applichi a tutti i pazienti.


La tabella 2 elenca una serie di condizioni/comorbilità croniche frequentemente osservate nei pazienti con POTS che contribuiscono al carico dei sintomi e alla ridotta qualità della vita. Poiché molte di queste condizioni non sono attribuibili all'intolleranza ortostatica, è stato suggerito che non dovrebbero essere necessariamente considerate parte della sindrome. In effetti, molti di questi stessi sintomi si verificano comunemente in pazienti con disturbi gastrointestinali funzionali e in pazienti senza POTS o altre forme di intolleranza ortostatica. Ciò solleva la questione se qualsiasi associazione tra disturbi gastrointestinali funzionali e POTS rifletta un epifenomeno piuttosto che una relazione causale. Sulla base della nostra esperienza clinica con i pazienti con POTS, suggeriamo che queste condizioni di comorbidità siano valutate e gestite in modo appropriato, poiché spesso aggravano i sintomi di intolleranza ortostatica e possono compromettere significativamente la qualità della vita nei pazienti con POTS. Nessuno studio ha esaminato rigorosamente i tassi di comorbilità gastrointestinale nei pazienti con POTS. In un piccolo studio, tuttavia, quasi un terzo dei pazienti POTS ha riportato una diagnosi di sindrome dell'intestino irritabile . I rapporti precedenti hanno anche trovato malattia intestinale infiammatoria nel 7% e malattia celiaca nel 3% dei pazienti POTS. La tabella 3 elenca i sintomi e le condizioni gastrointestinali descritti nei pazienti con POTS. Gli studi futuri dovrebbero includere valutazioni gastrointestinali complete per determinare la prevalenza della malattia gastrointestinale in comorbidità in questi pazienti.




Comorbidità uniche associate a POTS

Forma ipermobile della sindrome di Ehlers - Danlos

La forma ipermobile della sindrome di Ehlers - Danlos (EDS) è una malattia ereditaria non infiammatoria del tessuto connettivo caratterizzata da articolazioni iperfessibili, pelle iperelastica e sintomi muscoloscheletrici. I sintomi gastrointestinali sembrano verificarsi comunemente tra i pazienti con EDS . Inoltre, esiste un'associazione ben nota tra EDS e disturbi funzionali gastrointestinali. Precedenti studi che coinvolgono pazienti di cure secondarie e terziarie riportano che circa il 50% dei pazienti con dispepsia funzionale ha EDS, mentre il 40% dei pazienti con IBS ha EDS, suggerendo che questo potrebbe rappresentare un fenotipo distinto . Gli studi epidemiologici suggeriscono anche che i pazienti con EDS hanno maggiori probabilità di avere disturbi gastrointestinali funzionali, rispetto a quelli organici . L'EDS sembra essere comune nei pazienti con POTS, suggerendo che la matrice del tessuto connettivo nell'intestino, che è responsabile delle proprietà meccaniche passive dell'intestino, potrebbe essere compromessa nei pazienti con POTS con EDS . Molti pazienti con POTS, tuttavia, hanno sintomi e disturbi gastrointestinali simili senza avere EDS. In un recente rapporto, Wallman e colleghi hanno riscontrato una prevalenza di EDS del 18% nei pazienti con POTS, una prevalenza molto superiore alla prevalenza suggerita sia nella popolazione generale (0,02%) che nei pazienti con disautonomia ma senza POTS . I meccanismi implicati per spiegare la disautonomia nell'EDS includono l'iperreattività dei recettori adrenergici, i difetti molecolari nel tessuto connettivo dei vasi sanguigni e la neuropatia periferica . In un tentativo per esplorare la relazione tra POTS e EDS, Fikree et al. meccanismi fisiopatologici recentemente confrontati in 30 pazienti EDS con (n = 18) e senza (n = 12) POTS che presentavano sintomi esofagei . Hanno scoperto che i pazienti con EDS e POTS avevano sintomi di disfagia e reflusso più gravi e avevano maggiori probabilità di avere reflusso patologico e dismotilità esofagea, sebbene alcuni pazienti con JHS e senza POTS avessero anche reflusso patologico e dismotilità esofagea. Inoltre, non vi era alcuna relazione lineare tra la gravità dei punteggi dei sintomi di reflusso/disfagia e i test fisiologici. Pertanto, la gravità dei sintomi non può essere utilizzata in modo affidabile per prevedere se i pazienti avranno una fisiologia esofagea anormale. Sebbene intrigante, la relazione tra POTS ed EDS rimane poco chiara e sono necessari ulteriori studi.

Disturbi dell'attivazione dei mastociti

Sulla base della descrizione degli episodi di fushing associati all'intolleranza ortostatica in alcuni pazienti con POTS, è stato suggerito anche che i disturbi dell'attivazione dei mastociti (MCAD) si verifichino in associazione con POTS iperadrenergica, aumentando la possibilità che i mediatori dei mastociti possano svolgere un ruolo nel la patogenesi della POTS. A differenza della mastocitosi, l'attivazione idiopatica dei mastociti si verifica in assenza di proliferazione dei mastociti ma con accumulo episodico di mediatori dei mastociti nel plasma o nelle urine, solitamente presenti durante gli episodi sintomatici. I mastociti si trovano vicino ai vasi sanguigni e ai nervi periferici, il che li rende ben posizionati per modulare l'attività simpatica, il tono vascolare e l'angiogenesi . L'attivazione dei mastociti può influenzare la funzione simpatica e parasimpatica mediante modulazione del sistema immunitario e/o processi infiammatori. Questi pazienti presentano tipicamente "attacchi" episodici di arrossamento accompagnati da vertigini, vertigini, dispnea, nausea, cefalea, diarrea e/o sincope; Sintomi rappresentativi del tipo iperadrenergico di POTS con evidenza biochimica di MCAD. Nella nostra esperienza clinica, tuttavia, possono verificarsi segni e sintomi di attivazione dei mastociti in forme neuropatiche di POTS e in individui in cui il sottotipo POTS non può essere caratterizzato. Shibao et al. ha confrontato 8 pazienti con POTS + MCAD (episodio di fushing con aumento simultaneo dei livelli di metilistamina nelle urine) a 16 pazienti con POTS con fushing ma senza MCAD, 5 pazienti con ipotensione ortostatica + MCAD e 12 individui sani . In questo rapporto sono stati descritti lo spettro dei sintomi, gli eventi scatenanti e la risposta al trattamento nei pazienti con POTS + MCAD. I sintomi durante gli episodi includevano arrossamento, palpitazioni, vertigini posturali, nausea, diarrea, crampi addominali e poliuria. I pazienti spesso hanno mostrato ipersonnia dopo l'episodio. Gli eventi scatenanti includevano una posizione eretta prolungata, esercizio fisico, mestruazioni, pasti, rapporti sessuali e alcuni farmaci (ad es. Aspirina e beta-bloccanti). Non hanno trovato prove di una neuropatia autonomica diffusa primaria come causa di questa sindrome. Invece, hanno trovato un'attivazione simpatica esagerata coerente con la forma iperadrenergica di POTS. Si è concluso che la MCAD dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con POTS che si presentano con fushing così come il trattamento diretto contro i mediatori dei mastociti (ad esempio, bloccanti dei recettori dell'istamina H1 e H2, simpaticolitici centrali e cromoglicato). La diagnosi di MCAD richiede una documentazione biochimica perché altre cause di fushing possono verificarsi in pazienti con POTS. Sintomi gastrointestinali come dolore addominale, gonfiore e diarrea sono spesso presenti in pazienti con attivazione dei mastociti che coinvolge il tratto gastrointestinale e abbiamo osservato che questi pazienti possono rispondere favorevolmente alle terapie di stabilizzazione dei mastociti. Pertanto, raccomandiamo che i pazienti con POTS che riportano prominenti eruzioni cutanee, orticaria, diarrea, prurito cutaneo e irritabilità urinaria debbano sottoporsi a test di laboratorio per valutare la possibile attivazione dei mastociti. È più probabile che i test siano anormali durante i periodi di sintomi attivi .

Problemi gastrointestinali nella POTS

È stato suggerito che poiché POTS può derivare da disautonomia, questa stessa compromissione dei nervi autonomi può essere la causa della motilità intestinale anormale e dei sintomi che ne derivano . È stato dimostrato che i sintomi gastrointestinali si verificano più comunemente nei pazienti con POTS con disautonomia rispetto a quelli senza . I disturbi della motilità gastrointestinale sono stati frequentemente associati a disfunzione autonomica e, in alcuni casi, i sintomi gastrointestinali sembrano funzionare insieme ai sintomi autonomici . Un trigger condiviso, come un precedente episodio infettivo, può essere responsabile di POTS e disfunzione gastrointestinale. In alternativa, i sintomi gastrointestinali possono portare a una riduzione dell'assunzione di nutrienti e carburante con conseguente sbalzi di volume e disidratazione, aggravando ulteriormente i sintomi autonomici. Tuttavia, altri sostengono che nonostante la prevalenza dei sintomi gastrointestinali nei pazienti con POTS, non dovrebbero essere necessariamente considerati una manifestazione della POTS (o disautonomia) poiché questi sintomi / condizioni possono essere mediati da afferenti viscerali che portano alla sensibilità viscerale piuttosto che a causa al coinvolgimento primario dei nervi enterici o all'uscita efferente autonomica (simpatico o parasimpatico) . Poiché i disturbi gastrointestinali associati alla POTS possono comportare un'assunzione insufficiente di carburante o un'eccessiva perdita di carburante che porta a ipovolemia con successivi sintomi ortostatici e tachicardia, in alcuni casi, l'intolleranza ortostatica potrebbe essere considerata una conseguenza del disturbo gastrointestinale. Studi futuri dovrebbero valutare l'associazione tra ipovolemia, sintomi gastrointestinali e POTS e gli effetti del ripristino dello stato di carburante in questi pazienti.

Infine, è stato recentemente suggerito che la sindrome del legamento arcuato mediano (MALS), nota anche come sindrome da compressione dell'arteria celiaca, potrebbe essere responsabile dei sintomi gastrointestinali in alcuni pazienti con POTS.

Il MALS è caratterizzato da una varietà di sintomi dispeptici spesso accompagnati da perdita di peso attribuita al conflitto e alla compressione dell'arteria celiaca e/o del plesso celiaco da parte del legamento arcuato mediano. I recenti risultati preliminari di una serie di casi suggeriscono che la MALS si verifica comunemente nei pazienti con POTS (> 50%) e che il miglioramento può verificarsi non solo nei sintomi gastrointestinali, ma anche nei sintomi ortostatici e nella qualità della vita dopo la divisione chirurgica del legamento arcuato mediano . Esortiamo a una visione conservatrice di questi rapporti; Tuttavia, poiché questo reperto radiografico può verificarsi come conseguenza della perdita di peso e non essere la causa dei sintomi, portando a un intervento chirurgico non necessario .


Sintomi gastrointestinali

I disturbi gastrointestinali sembrano essere comuni nella popolazione POTS; tuttavia, la gamma dei sintomi non è stata completamente descritta (Tabella 3). Wang et al. ha utilizzato un sondaggio di 30 elementi sui sintomi gastrointestinali per interrogare 28 pazienti adulti POTS visti in una clinica di disturbi autonomici [. I sintomi più comunemente riportati sono stati nausea (86%), movimenti intestinali irregolari (71%), dolore addominale (70%), costipazione (70%), bruciore di stomaco (64%) e gonfiore (59%). La stragrande maggioranza ha riportato sintomi multipli che si sono verificati più di una volta alla settimana e non sono migliorati con il posizionamento supino. Anche i sintomi gastrointestinali sembrano essere comuni nei pazienti pediatrici con intolleranza ortostatica. In uno studio su 24 pazienti che presentati a un gastroenterologo pediatrico con sintomi indicativi di ortostasi, tutti sono risultati avere intolleranza ortostatica; quattro avevano solo POTS, otto avevano sia POTS che ipotensione neuromediata e 12 avevano solo ipotensione neuromediata . I sintomi gastrointestinali più comuni erano dolore addominale (71%), nausea (56%) e vomito (50%); sintomi gastrointestinali multipli erano comuni nei singoli pazienti e quasi la metà aveva sintomi per più di 3 anni. È interessante notare che mentre il trattamento con farmaci gastrointestinali convenzionali (p. es., antisecretori, antispasmodici e procinetici) non ha portato alla risoluzione dei sintomi, la maggior parte di questi pazienti ha avuto risoluzione o miglioramento dei sintomi gastrointestinali con misure dirette all'intolleranza ortostatica (p. es., aumento dei liquidi e apporto dietetico di sale, fudrocortisone e midodrina). Un altro rapporto nei bambini con POTS ha rilevato che l'80% aveva dolore addominale e il 60% aveva nausea e vomito ricorrenti . In questi bambini erano comuni anche emicranie, mialgie/artralgie e disturbi del sonno.


Disturbi del transito gastrointestinale

Una comprensione della relazione tra sintomi gastrointestinali, dismotilità gastrointestinale e POTS è importante perché questi sintomi provocano una disabilità sostanziale sia dalla ridotta qualità della vita sperimentata da questi pazienti sia da un'assunzione ridotta di nutrizione e idratazione. Anomalie sia nello svuotamento gastrico che nell'attività elettrica gastrica sono state descritte in pazienti con POTS. Lo svuotamento gastrico rapido sembra essere più comune dello svuotamento gastrico ritardato nei POTS; tuttavia, il meccanismo rimane poco chiaro. È noto che il rapido rilascio di nutrienti all'intestino tenue causa una varietà di sintomi gastrointestinali e vasomotori, inclusa l'ortostasi postprandiale (cioè la sindrome da dumping) . Mentre l'associazione tra svuotamento gastrico ritardato e neuropatia autonomica è ben riconosciuta, lo svuotamento gastrico rapido può essere più comune nella neuropatia autonomica [45] e può essere una conseguenza della denervazione simpatica nella POTS . L'occorrenza più comune di svuotamento rapido nei POTS differisce dalla dispepsia funzionale e dalla dispepsia diabetica in cui lo svuotamento ritardato è più comune, ma è simile a quello che si verifica con la sindrome del vomito ciclico. Sono stati suggeriti studi futuri che utilizzano la risposta del polipeptide pancreatico all'alimentazione fittizia come indice della funzione vagale e del flusso arterioso mesenterico superiore per valutare la funzione simpatica per valutare il meccanismo coinvolto. Parco et al. ha rivisto retrospettivamente i risultati della funzione autonomica e dei test di svuotamento gastrico e dei sintomi gastrointestinali e autonomici superiori in 22 pazienti (86% femmine; età media 28,5 anni) con POTS . I sintomi gastrointestinali superiori più frequenti sono stati nausea e/o vomito (82%), dolore addominale (59%) e pienezza post-prandiale/sazietà precoce (46%). Quattordici (64%) hanno avuto uno svuotamento normale, due (9%) hanno avuto uno svuotamento ritardato e sei (27%) hanno avuto uno svuotamento rapido; i sintomi non erano associati a svuotamento anomalo. Non c'era alcuna associazione tra svuotamento gastrico e sintomi o disfunzioni autonomiche. Loavenbruck e colleghi hanno esaminato retrospettivamente i record di 163 pazienti adulti (140 femmine; età media 30 anni) con POTS che erano stati anche sottoposti a test del transito gastrointestinale e delle funzioni autonome . Lo svuotamento gastrico era normale in 55 (34%), ritardato in 30 (18%) e rapido in 78 (48%). I sintomi gastrointestinali più comuni erano nausea (21%), nausea/vomito (10%), costipazione (19%) e dispepsia (18%). Cento quarantuno (84%) avevano dolore cronico e 58 (36%) avevano caratteristiche di decondizionamento fisico. I sintomi non erano associati allo svuotamento gastrico; tuttavia, il vomito era più comune in quelli con svuotamento ritardato. Tra 121Pazienti sottoposti a scintigrafia del colon, il transito è stato normale in 80 (66%), lento in 33 (36%) e accelerato in 8 (7%). Il decondizionamento fisico era associato a un rapido svuotamento mentre l'ansia/depressione era presente meno comunemente con lo svuotamento ritardato. L'aumento della frequenza cardiaca associato all'inclinazione e la riduzione della pressione sanguigna a 1 minuto sono stati anche associati a uno svuotamento ritardato. Fatta eccezione per il danno adrenergico più grave nei pazienti con svuotamento gastrico ritardato, il modello di disfunzione autonomica non ha discriminato tra i gruppi di svuotamento gastrico. Nella popolazione pediatrica, Antiel et al. pazienti sottoposti a revisione retrospettiva che si sono rivolti a un centro di riferimento pediatrico a causa di nausea e dispepsia e che erano stati sottoposti sia al riflesso autonomico che al test di svuotamento gastrico; 21 dei 31 pazienti totali hanno soddisfatto i criteri per POTS . Non c'era alcuna differenza significativa tra i gruppi POTS e non POTS per quanto riguarda la presentazione dei sintomi. Complessivamente, 13 (42%) individui hanno avuto risultati di svuotamento gastrico anormali (ritardato in 6, accelerato in 7), ma i punteggi di svuotamento gastrico erano simili tra i gruppi POTS e non POTS. Inoltre, non vi era alcuna correlazione tra i risultati dello svuotamento gastrico di un individuo a 1, 2 e 4 ore e la variazione della frequenza cardiaca di quella persona durante il test del tilt table. Quindi, mentre lo svuotamento gastrico alterato e la POTS erano comuni in una popolazione di riferimento di adolescenti con nausea e/o disturbi addominali, la presentazione clinica non era predittiva dei risultati del test. Huang et al. riportato su una serie di 12 pazienti POTS (11 femmine; età media 32 anni) che si sono presentati a una clinica per la valutazione dei sintomi gastrointestinali e sono stati sottoposti a una varietà di test di motilità gastrointestinale . I sintomi gastrointestinali più comuni sono stati riscontrati ciascuno da oltre il 70% dei pazienti e includevano gonfiore, costipazione, dolore addominale e nausea/vomito. Alla manometria gastroduodenale, il 93% (11/12) ha mostrato segni di neuropatia intestinale; i risultati più comuni sono esplosioni di attività fasica non coordinata in entrambi i digiuni(58%) che postprandiale (42%), bassa contrattilità a stomaco pieno (67%) e mancanza di sviluppo dello stato a stomaco pieno (42%). Lo svuotamento gastrico è stato ritardato nel 60% (3/5) mentre il transito del colon è stato lento nell'80% (4/5). Gli studi di manometria esofagea e manometria anorettale hanno mostrato anomalie rispettivamente nel 67% (4/6) e nell'86% (6/7). L'imaging addominale ha mostrato segni di pseudo-ostruzione nel 58% (7/12) come anse intestinali dilatate e/o livelli di liquido aria. Questi dati suggeriscono che le perturbazioni in POTS coinvolgono più segmenti dell'intestino.


Anomalie nell'attività elettrica gastrica

È stato dimostrato che l'attività elettrica gastrica cambia durante la posizione eretta nei bambini con POTS . Seligman et al. ha registrato l'attività mioelettrica gastrica transcutanea in 15 pazienti POTS (7 con sintomi gastrointestinali e 8 senza; 11 con caratteristiche suggestive di EDS) e in 11 individui sani .

Un'aumentata variabilità del ritmo del pacemaker gastrico (cioè, coefficiente di instabilità della funzione dominante [ICDF]) era presente sia pre che post-prandialmente nel gruppo POTS rispetto ai controlli. I pazienti POTS con sintomi gastrointestinali avevano un ICDF postprandiale significativamente più alto rispetto a quelli senza sintomi gastrointestinali. È stato ipotizzato che l'attività mioelettrica gastrica alterata possa essere dovuta a un livello elevato di attività del nervo simpatico, indipendente o correlato all'ansia . Non sono state trovate differenze significative nella funzione dominante o nelle percentuali di potenza bassa, normale o alta della potenza totale prima e dopo il pasto tra i pazienti POTS e i controlli o tra i pazienti POTS con e senza sintomi gastrointestinali. Questi risultati suggeriscono una maggiore variabilità della frequenza delle onde lente gastriche piuttosto che l'aritmia delle onde lente e supportano il coinvolgimento delle attività nervose autonomiche / enteriche nella POTS.


Panoramica dell'approccio alla gestione della POTS

Data l'eterogeneità e la complessità della loro presentazione clinica, i pazienti POTS trarrebbero beneficio da una valutazione multidisciplinare. Una modifica della valutazione di base della POTS come raccomandata dalla Heart Rhythm Society è mostrata nella

tabella 4


Quando si sospetta la POTS, è incoraggiato il rinvio per test appropriati e / o il rinvio a uno specialista in POTS (ad es. Neurologo e cardiologo). La consapevolezza delle associazioni uniche con POTS, in particolare MCAD, EDS e autoimmunità, dovrebbe richiedere una valutazione di queste condizioni quando sono presenti la storia, i segni e / o i sintomi appropriati (Tabella 5).




È importante sottolineare che raccomandiamo anche una valutazione nutrizionale e una consulenza per tutti i pazienti POTS, ma in particolare quelli con sintomi da moderati a gravi. Date le limitazioni nella conoscenza esistente delle complicanze gastrointestinali nella POTS, la valutazione e la gestione dei sintomi e dei disturbi gastrointestinali associati è, per necessità, basata sul consenso e sull'opinione di esperti. Dal punto di vista gastrointestinale, i test eseguiti dovrebbero essere basati sui sintomi presenti e spesso includeranno test endoscopici, radiografici e di motilità. I test di motilità appropriati dovrebbero essere guidati dal sintomo o dai sintomi gastrointestinali più importanti. La tabella 6 riassume un approccio alla valutazione GI in POTS.




Considerazioni sul trattamento

L'eterogeneità della POTS rende difficile progettare un algoritmo di trattamento per soddisfare tutti i pazienti. Stabilire un rapporto fornitore-paziente efficace insieme alla rassicurazione e all'educazione sono passaggi essenziali nella gestione. L'approccio generale alla gestione dei sintomi ortostatici nella POTS include la restituzione del volume, il condizionamento fisico, l'esercizio fisico, gli indumenti di supporto e le farmacoterapie. L'educazione del paziente dovrebbe includere informazioni sui sintomi dovuti all'intolleranza ortostatica e su quelli che non lo sono, nonché sui fattori che possono esacerbare i loro sintomi. L'aumento del carburante (2L / giorno) e l'assunzione di sale (10 g / giorno) sono un primo passo importante nella gestione di tutti i pazienti con POTS. I sintomi da lievi a moderati possono rispondere a semplici misure, tra cui l'evitamento di circostanze che precipitano i sintomi e l'uso di indumenti a pressione. Gli individui più gravemente colpiti richiederanno farmaci come fudrocortisone, midodrina, beta-bloccanti, piridostigmina e/o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina. Una discussione degli obiettivi del trattamento e la definizione di aspettative realistiche è fondamentale nella gestione di questa condizione difficile. Di ulteriore importanza è un focus sul trattamento simultaneo dei sintomi non ortostatici e delle condizioni associate (Tabella 7). In particolare, i pazienti con sintomi indicativi di attivazione dei mastociti (ad esempio, fushing e prurito) possono trarre beneficio dal trattamento con un "cocktail" stabilizzante dei mastociti costituito da un antagonista del recettore H1, un antagonista del recettore H2 e sodio cromoglicato. Resta da chiarire il ruolo dei farmaci immunomodulatori nei pazienti con sospetto contributo immuno-mediato/autoimmune alla loro condizione . Analogamente ai vantaggi di un approccio multidisciplinare alla valutazione della POTS, è importante anche un approccio multidisciplinare al trattamento. Per il gastroenterologo che tratta i vari sintomi gastrointestinali nella POTS, non esistono linee guida specifiche per il trattamento; Tuttavia, l'enfasi è simile alla gestione dei disturbi gastrointestinali funzionali, che si concentra sul trattamento dei sintomi più importanti (Tabella 7).





Gli antiemetici sono comunemente impiegati nei pazienti con POTS data la prevalenza di nausea; a volte sono necessarie combinazioni di antiemetici. Sebbene non siano stati eseguiti studi randomizzati controllati in POTS, la carbidopa, che inibisce la decarbossilazione della levodopa periferica, è stata impiegata in questa popolazione in base al suo successo nei pazienti con disautonomia . L'utilità dei trattamenti procinetici e antidumping nei pazienti POTS con svuotamento gastrico ritardato o rapido, rispettivamente, richiede ulteriori studi. La piridostigmina, un inibitore della colinesterasi impiegato principalmente nel trattamento dei sintomi autonomici, ha l'ulteriore vantaggio di migliorare il transito intestinale. La piridostigmina ha dimostrato di essere ben tollerata e di migliorare i sintomi ortostatici nei POTS . Il suo beneficio nei pazienti con POTS con sintomi gastrointestinali richiede ulteriori studi, ma la nostra esperienza aneddotica suggerisce un beneficio in alcuni pazienti. Quando è presente dolore cronico, si dovrebbe cercare di evitare o eliminare l'uso di oppioidi quando possibile poiché il loro uso aumenta il rischio di disfunzione intestinale indotta da oppioidi e sindrome dell'intestino narcotico. Si può quindi prendere in considerazione l'uso di agenti neuromodulatori (ad esempio antidepressivi triciclici), sebbene l'utilità di questi farmaci in questo contesto richieda anche ulteriori studi. Nei pazienti che non rispondono alle terapie mediche standard, il trattamento è empirico e non basato sull'evidenza. Per i casi più refrattari, viene spesso utilizzata una combinazione di agenti farmacologici diretti verso l'intestino e centrali e dovrebbe essere considerata anche la combinazione di farmaci con un trattamento psicologico. È importante sottolineare che, a causa del numero di condizioni associate a POTS, esiste il pericolo di test non necessari. Pertanto, il supporto psicologico è fondamentale e le strategie biocomportamentali e la terapia cognitivo comportamentale possono aiutare nella gestione dei sintomi . Questi pazienti richiedono un'attenzione particolare alla loro nutrizione e idratazione a causa dei sintomi gastrointestinali associati e della dismotilità intestinale. Viene spesso impiegata una dieta per gastroparesi; il vantaggio di altre diete specializzate (ad es. FODMAP basso) richiede ulteriori studi. Infine, poiché la perdita di peso e la disidratazione sono comuni in coloro che presentano sintomi gravi, occasionalmente è richiesto carburante parenterale e/o supporto nutrizionale enterale o parenterale.


Prognosi

La storia naturale della POTS rimane poco chiara, ma si pensa che ripari una condizione cronica senza un aumento del rischio di mortalità . È stato suggerito che quei pazienti POTS con una neuropatia autonomica limitata sono più inclini a migliorare nel tempo perché il nervo periferico può riprendersi, una situazione osservata in altre neuropatie autonomiche . Un miglioramento dei sintomi ortostatici era comune e oltre un terzo non soddisfaceva più i criteri per POTS in uno studio prospettico su pazienti adulti POTS seguiti per 1 anno . In uno studio simile su adolescenti con POTS seguiti per una media di 5 anni, il 19% ha riportato la risoluzione dei loro sintomi, mentre il 51% aveva sintomi persistenti ma migliorati e il 16% aveva solo sintomi intermittenti . Il 14% ha riportato sintomi di gravità simile o in peggioramento e una percentuale significativa ha riportato disabilità funzionale in corso. In una revisione retrospettiva, l'80% dei pazienti POTS trattati con misure generali e seguiti per 18 mesi o più ha riportato un'intolleranza ortostatica migliorata, mentre il 60% era funzionalmente normale e il 90% era in grado di tornare al lavoro [9]. I pazienti che hanno avuto un evento antecedente (ad es. Malattia virale) e un esordio più acuto sembravano stare meglio di quelli con POTS spontaneo. Tose senza un evento antecedente aveva maggiori probabilità di avere una storia familiare di sintomi simili e un esito meno favorevole. Nel complesso, questi dati suggeriscono che mentre la cura è rara, molti pazienti con POTS migliorano nel tempo. Un ulteriore studio della storia naturale e della prognosi della POTS è fondamentale per comprendere meglio i fattori associati sia al miglioramento clinico che alla disabilità più profonda.


Suggerimenti per la ricerca futura

L'evidenza presentata presenta molti limiti tra cui il piccolo numero di pazienti studiati, i disegni di studio retrospettivi e non controllati, l'uso di indagini non convalidate e diversi metodi utilizzati per misurare lo svuotamento gastrico e la mancanza di dati sul trattamento e il loro impatto su sintomi e caratteristiche della dismotilità gastrointestinale. Al fine di sviluppare una comprensione più completa della relazione tra POTS e sintomi/disturbi gastrointestinali, sarà fondamentale dimostrare anomalie fisiopatologiche oggettive. A causa dell'evidenza piuttosto debole della causalità fino ad oggi e delle limitazioni descritte, che sono soggette a bias e confusione, rimane difficile accertare un ruolo chiaro dei POTS nei sintomi gastrointestinali e nei disturbi funzionali gastrointestinali / della motilità osservati. Tis offre una grande opportunità per studiare in modo prospettico le aree di importanza rilevanti tra cui epidemiologia, fisiopatologia, valutazione e gestione dei problemi gastrointestinali in POTS.

Le aree di futuri studi prospettici dovrebbero includere:

  • Epidemiologia — tempistica dell'insorgenza dei sintomi gastrointestinali e delle malattie gastrointestinali comorbide relative alla diagnosi di POTS; prevalenza di deficit nutrizionali; storia Naturale; e la relazione tra EDS e MCAD nei pazienti POTS con e senza sintomi gastrointestinali.

  • Fisiopatologia - ulteriori indagini sulla patogenesi dei sintomi gastrointestinali nella POTS, inclusa la rilevanza di test autonomici, EDS, MCAD, test autoimmuni, test fisiologici gastrointestinali e MALS; e, studi che utilizzano la risposta del polipeptide pancreatico all'alimentazione fittizia come indice della funzione vagale e del flusso arterioso mesenterico superiore per valutare la funzione simpatica.

  • Valutazione clinica - studio prospettico e controllato del ruolo dei test autonomici, valutazione di EDS e MCAD, test autoimmuni e test fisiologici gastrointestinali nell'identificazione di strategie di gestione clinicamente utili.

  • Trattamento - Studi controllati di farmaci GI-centrici (ad esempio, procinetici e antisecretori), agenti neuromodulatori e farmaci immunomodificanti (ad esempio, immunoglobuline per via endovenosa); gestione dei deficit nutrizionali e risultati a lungo termine.

Conclusione

La sindrome da tachicardia posturale (POTS) è una delle cause più comuni di intolleranza ortostatica ed è sempre più riscontrata nella pratica clinica. È stato suggerito che la POTS sia la causa di una varietà di sintomi e nei pazienti con POTS si osserva una serie di comorbidità. I sintomi gastrointestinali sono riportati comunemente nei pazienti con POTS e rappresentano una notevole sfida di gestione. In effetti, rappresentano spesso una fonte di notevole frustrazione e disabilità sia per il paziente che per l'operatore sanitario. Sebbene le prove presentate in non dimostrino la causalità, supportano un'associazione tra sintomi gastrointestinali, dismotilità gastrointestinale e POTS. Inoltre, mentre l'esatta natura delle anomalie fisiopatologiche nella POTS resta da stabilire, la consapevolezza di questa associazione può facilitare una prima considerazione della diagnosi di POTS, riducendo così la durata dei sintomi e i costi/rischi associati alla loro valutazione. I pazienti POTS richiedono un approccio multidisciplinare alla loro gestione. Al momento, la valutazione e il trattamento dei sintomi gastrointestinali nei pazienti con POTS rimane in gran parte empirica. Le misure generali per il trattamento della POTS possono portare a un miglioramento dei sintomi sia gastrointestinali che non gastrointestinali. I sintomi gastrointestinali refrattari a queste misure dovrebbero richiedere un'ulteriore valutazione diagnostica della dismotilità gastrointestinale e un'adeguata gestione dietetica e farmacologica.


Fonte studio: DiBaise, J. K., Harris, L. A., & Goodman, B. (2018).Postural Tachycardia Syndrome (POTS) and the GI Tract: A Primer for the Gastroenterologist. The American Journal of Gastroenterology. doi:10.1038/s41395-018-0215-4


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