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Malattia di Lyme

December 21, 2017

La malattia di Lyme è un'infezione trasmessa dalle zecche e causata dalla spirocheta the spirochete Borrelia burgdorferiBorrelia burgdorferi. I sintomi precoci comprendono rash cutaneo eritematoso migrante, che può essere seguito dopo settimane o mesi da alterazioni neurologiche, cardiache o articolari. La diagnosi è essenzialmente clinica negli stadi iniziali della malattia, ma i test sierologici possono aiutare a diagnosticare complicanze cardiache, neurologiche e reumatologiche che si verificano nelle fasi tardive della malattia. La terapia prevede l'utilizzo di antibiotici come doxiciclina o ceftriaxone.

 

Epidemiologia

 

 

La malattia di Lyme è stata identificata nel 1976 in occasione di un'epidemia scoppiata nella città di Lyme, nel Connecticut, ed è oggi la malattia da zecche più segnalata negli Stati Uniti. È stata segnalata in 49 stati americani, ma > 90% dei casi si verifica dal Maine alla Virginia e nel Wisconsin, Minnesota e Michigan. Sulla costa occidentale, la maggior parte dei casi si verifica nel nord della California e Oregon. La malattia di Lyme è presente anche in Europa, nei paesi dell'ex URSS, in Cina e in Giappone. L'esordio avviene solitamente in estate e all'inizio dell'autunno. La maggior parte dei pazienti è costituita da bambini e giovani adulti che vivono in zone boscose.

 

La malattia di Lyme è trasmessa principalmente da 4 specie di zecche Ixodes sp, diffuse in tutto il mondo: Ixodes scapularis (la zecca del cervo) nel nord-est e nel centro-nord degli Stati Uniti, I. pacificus nella parte occidentale degli Stati Uniti, I. ricinus in Europa, e I. persulcatus in Asia. Negli Stati Uniti, il roditore dalle zampe bianche (Peromyscus leucopus) è il serbatoio animale principale per Borrelia burgdorferi ed è l'ospite preferito dallo stato ninfale e dalle forme larvali della zecca del cervo. I cervi fungono da ospiti per la zecca adulta ma non sono portatori della Borrelia. Altri mammiferi (p.es., cani) possono essere ospiti accidentali e possono sviluppare la malattia di Lyme. In Europa, le pecore sono ospiti di zecche adulte.

 Zecca del cervo

 

Fisiopatologia

 

B. burgdorferi penetra attraverso la cute nel punto del morso di zecca. Dopo 3-32 die il batterio migra localmente nella cute intorno all'area della puntura, si diffonde per via linfatica e produce adenopatia regionale, oppure si dissemina per via ematica agli organi o ad altre sedi cutanee. Inizialmente, una reazione infiammatoria (eritema migrante) si verifica prima dell'attivazione di una significativa risposta Ac all'infezione (conversione sierologica).

 

Sintomatologia

 

La malattia di Lyme ha 3 fasi:

 

  •  

    Precoce localizzata

  •  

    Precoce disseminata

  •  

    Tardiva

 

Gli stadi precoce e tardivo sono solitamente separati da un intervallo asintomatico.

 

 

Precoce localizzata

 

Il caratteristico eritema migrante, il migliore indicatore clinico della malattia di Lyme, è il primo segno della malattia. Compare in almeno il 75% dei pazienti, iniziando come una macula o una papula rossa nel sito del morso, generalmente posta nella parte prossimale di un arto o sul tronco (specialmente a livello di coscia, gluteo o ascella), 3-32 die dopo il morso della zecca. Poiché le ninfe delle zecche sono così piccoli, la maggior parte dei pazienti non si rende conto che è stata morsa. L'area interessata si espande, spesso con chiarificazione della porzione compresa tra il centro e la periferia cosi da assomigliare a un occhio di bue, di un diametro ≤ 50 cm. Può verificarsi un imbrunimento della porzione centrale dell'eritema, che può essere calda al tatto e indurita. Senza trattamento, l'eritema migrante in genere svanisce entro 3-4 settimane.

 

 

 

 

 

 

Lesioni evanescenti possono comparire quando l'eritema migrante si risolve. Non c'è danno a carico delle mucose. Apparenti recidive delle lesioni di eritema migrante dopo il trattamento sono causate da reinfezione, piuttosto che da ricaduta, perché il genotipo identificato nella nuova lesione differisce da quello del microrganismo infettante originale.

 

Precoce disseminata

 

I sintomi di malattia precoce disseminata iniziano giorni o settimane dopo la comparsa della lesione primitiva, quando il batterio si diffonde nell'organismo. Immediatamente dopo l'esordio, circa metà dei pazienti non trattati sviluppa lesioni multiple, generalmente lesioni della pelle anulari secondarie più piccole senza indurimento al centro. Gli esami colturali dei campioni bioptici di queste lesioni secondarie risultano positivi, indicando la disseminazione dell'infezione. I pazienti sviluppano anche una sindrome muscolo-scheletrica, simil-influenzale, costituita da malessere, spossatezza, brivido, febbre, cefalea, rigidità nucale, mialgia e artralgia che può durare per settimane. Dato che i sintomi sono spesso aspecifici, la diagnosi viene frequentemente misconosciuta se l'eritema migrante è assente; è necessaria una grande prudenza. L'artrite franca è rara in questa fase della malattia. Meno frequenti sono lombalgia, nausea, vomito, mal di gola, linfoadenopatia e splenomegalia.

 

La maggior parte dei sintomi è caratteristicamente variabile o intermittente, ma il malessere e l'astenia possono perdurare per settimane. Alcuni pazienti sviluppano sintomi tipo fibromialgia. Le lesioni cutanee guarite possono ricomparire in modo più lieve, spesso prima degli attacchi ricorrenti di artrite, nella fase tardiva della malattia.

 

Alterazioni neurologiche si sviluppano in circa il 15% dei pazienti a distanza di settimane o mesi dall'eritema migrante (in genere prima dell'attacco artritico), di solito durano per mesi e in genere si risolvono completamente. Le più diffuse sono la meningite linfocitaria (pleocitosi del liquido cerebrospinale di circa 100 cellule/μL) o la meningoencefalite, la neurite dei nervi cranici (specie la paralisi di Bell, che può essere bilaterale) e le radicoloneuropatie motorie e sensitive, da sole o in associazione.

 

Lesioni miocardiche si verificano in circa l'8% dei pazienti entro poche settimane dall'eritema migrante. Esse comprendono vari gradi di blocco atrioventricolare (di 1o grado, di Wenckebach o di 3o grado) e, raramente, miopericardite con dolore toracico, ridotta frazione di eiezione e cardiomegalia.

 

Tardiva

 

Nella malattia di Lyme non trattata, la fase tardiva inizia mesi o anni dopo l'infezione iniziale. L'artrite si sviluppa in circa il 60% dei pazienti nell'arco di diversi mesi, occasionalmente fino a 2 anni dall'esordio della malattia (definita dalla comparsa dell'eritema migrante). Per diversi anni ricorrono tipicamente episodi di tumefazione intermittente e dolore di alcune grandi articolazioni, in modo particolare delle ginocchia. Le ginocchia interessate in genere sono più gonfie che dolenti; sono spesso calde ma raramente arrossate. Talvolta si formano cisti di Baker che possono andare incontro a rottura. Malessere, astenia e febbricola possono precedere o accompagnare gli attacchi artritici. In circa il 10% dei pazienti, il coinvolgimento del ginocchio è cronico (di durata ≥ 6 mesi). Altri reperti tardivi (che si verificano anni dopo l'esordio) comprendono lesioni cutanee sensibili agli antibiotici (acrodermatite cronica atrofica) e alterazioni croniche del sistema nervoso centrale, come polineuropatie o lievi forme di encefalopatia con disturbi dell'umore, della memoria e del sonno.

 

Diagnosi

 

Valutazione clinica, supportata da test sierologici eseguiti sia in fase acuta sia in fase tardiva

 

L'eritema migrante è di solito diagnosticato clinicamente perché si sviluppa prima che i test sierologici diventino positivi.

 

Emocolture e colture di campioni di liquidi biologici di interesse (p.es., liquido cerebrospinale, liquido sinoviale) possono essere ottenuti, principalmente per diagnosticare l'eventuale presenza di altri patogeni. I titoli Ac in fase acuta (IgM) e in fase tardiva (IgG) possono essere utili a 2 settimane uno dall'altro; titoli positivi al test di immunoassorbimento enzimatico (C6 enzyme-linked immunosorbent) devono essere confermati con il Western Blot. Tuttavia, la sieroconversione può essere tardiva (p.es., > 4 settimane) od occasionalmente assente (p.es., se il paziente ha ricevuto in precedenza terapia antibiotica), e la sola positività delle IgG indica un'esposizione pregressa. Se vengono rilevate su Western Blot solo le bande IgM, particolarmente molto dopo l'esposizione, i risultati sono spesso falsi positivi. L'amplificazione del genoma (PCR) sul liquido cerebrospinale o sul liquido sinoviale è spesso positiva quando queste sedi risultano coinvolte. Di conseguenza, la diagnosi si basa sia sui risultati dei test che sulla comparsa dei segni tipici. Un eritema migrante classico suggerisce decisamente la malattia di Lyme, in particolare quando supportato da altri elementi (p.es., recente puntura di zecca, esposizione in area endemica, tipici sintomi sistemici).

 

In assenza di rash, la diagnosi è più difficile. La forma precoce disseminata può simulare l'artrite reumatoide idiopatica nei bambini e una forma di artrite reumatoide reattiva e atipica nell'adulto. Importanti elementi diagnostici che non orientano verso la diagnosi di artrite reumatoide nell'adulto comprendono l'assenza di rigidità mattutina, di noduli sottocutanei, di iridociclite, di lesioni della mucosa, del fattore reumatoide e degli Ac antinucleo.

 

Negli Stati Uniti, l'anaplasmosi granulocitica umana e la babesiosi sono trasmesse anche dalla zecca I. scapularis e hanno un'analoga distribuzione geografica nella zona nord orientale e nella porzione superiore del Midwest. I pazienti con una qualsiasi delle malattie trasmesse da I. scapularis possono essere contemporaneamente affetti da una delle altre malattie che essa trasmette. Un medico deve sospettare che i pazienti con malattia di Lyme possano essere affetti anche da babesiosi se presentano anemia emolitica e trombocitopenia, se hanno anche anaplasmosi granulocitica umana o se presentano epatotossicità, leucopenia o trombocitopenia.

 

L'ehrlichiosi umana monocitotropica, causata da Ehrlichia chaffeensis e trasmessa dalla zecca Lone Star, Amblyomma americanum, si manifesta soprattutto nel sud-est e nel centro-sud degli USA, ed è improbabile che possa essere confusa con la malattia di Lyme. Negli stati del sud e medio-atlantico, i morsi della zecca A. americanum possono causare un'eruzione simile all'eritema migrante accompagnata da sintomi e segni non specifici sistemici auto-limitanti. Nessun agente infettivo specifico è stato ancora identificato come la causa di questo disturbo (chiamata southern tick-associated rash illness).

 

Sebbene l'anaplasmosi, un'infezione da rickettsie, venga trasmessa dalla stessa zecca, una coinfezione clinica è rara. L'assenza di leucopenia, trombocitopenia, ipertransaminasemia e di corpi inclusi nei neutrofili aiuta a distinguere la malattia di Lyme dall'anaplasmosi granulocitica umana. Un'altra malattia da zecche, la ehrlichiosi ( Ehrlichiosi e anaplasmosi), che ha molte manifestazioni cliniche simili, viene trasmessa da una zecca diversa. La mancanza di anemia emolitica (assenza di rialzo dell'LDH) e di trombocitopenia aiutano a escludere la babesiosi. La febbre reumatica acuta va sospettata in quei pazienti affetti da poliartralgia migrante e con allungamento dell'intervallo PR o corea (espressione di meningoencefalite). Tuttavia, i pazienti affetti da malattia di Lyme presentano raramente soffi cardiaci o storia di pregressa infezione streptococcica.

 

La fase tardiva della malattia non ha un coinvolgimento assiale, cosa che la rende diversa dalle spondiloartropatie con interessamento articolare periferico. La malattia di Lyme può causare paralisi di Bell e, in estate, si può manifestare con una sindrome da meningite asettica muscoloscheletrica che mima altre cause di meningite linfocitaria o neuropatie periferiche.

 

Nelle aree in cui la malattia di Lyme è endemica, molti pazienti riferiscono artralgie, astenia, difficoltà di concentrazione, e altri sintomi aspecifici. Pochi pazienti che hanno questi sintomi ma non hanno un'anamnesi positiva per eritema migrante o per altri sintomi di malattia di Lyme precoce localizzata o precoce disseminata hanno in realtà una malattia di Lyme. In questi pazienti, alti titoli di IgG (con titoli normali di IgM) indicano una precedente esposizione e non l'infezione in atto o persistente, e possono, se interpretate male, portare a lunghi cicli di antibioticoterapia non necessari. Non vi è alcuna prova che collega l'infezione da B. burgdorferi a questa sindrome fibromialgia-simile o da fatica cronica, spesso definita malattia di Lyme cronica.

 

Trattamento

 

Sono possibili diverse alternative che variano con lo stadio della malattia, e di solito comprendono amoxicillina, doxiciclina, e ceftriaxone

 

(Vedi anche l'Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Treatment of Lyme Disease.) La maggior parte delle manifestazioni cliniche della malattia di Lyme risponde agli antibiotici ma il trattamento della malattia in fase precoce risulta più efficace. Nella malattia allo stadio tardivo, gli antibiotici eliminano il germe, alleviando l'artrite nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, alcuni individui geneticamente predisposti presentano forme artritiche persistenti a causa del perpetrarsi della flogosi, anche dopo l'eradicazione dell'infezione. La Linee guida per il trattamento antibiotico della malattia di Lyme negli adulti* mostra gli schemi di trattamento dell'adulto per le diverse presentazioni della malattia di Lyme. Il trattamento dei bambini è simile con la differenza che la doxiciclina va evitata nei bambini < 8 anni di età e che le dosi vanno adattate al peso.

 

Per un sollievo sintomatico, possono essere utili i FANS. Il blocco cardiaco completo può richiedere un pacemaker temporaneo. La tensione articolare del ginocchio dovuta al versamento richiede l'artrocentesi. Alcuni pazienti geneticamente predisposti affetti da artrite del ginocchio persistente nonostante terapia antibiotica possono rispondere alla sinoviectomia artroscopica.

Prevenzione

 

Le persone che vivono in aree endemiche devono prendere precauzioni contro le punture di zecca ( Prevenzione delle punture di zecche). Le ninfe delle zecche dei cervi, che attaccano l'uomo, sono molto piccole e difficili da vedere. Una volta attaccate alla cute, continuano per giorni ad ingurgitare sangue. La trasmissione di B. burgdorferi abitualmente non si verifica fino a quando la zecca infettata non rimane in sede per >36 h. Pertanto, la ricerca delle zecche dopo una potenziale esposizione e la loro pronta rimozione possono essere utili per prevenire l'infezione.

 

 

 

Una singola dose di doxiciclina 200 mg PO ha dimostrato di ridurre il rischio di contrarre la malattia di Lyme, dopo una puntura di zecca del cervo. I pazienti con morso di zecca accertato possono essere facilmente istruiti a controllare la sede del morso e a chiedere assistenza in caso di comparsa di eruzioni cutanee o di altre manifestazioni; il dilemma nel diagnosticare la malattia di Lyme è maggiore quando non c'è un'anamnesi positiva per puntura di zecca.

 

Un vaccino, con effetti avversi simili ai sintomi della malattia di Lyme e solo moderatamente efficace, è stato rimosso dal mercato.

 

Punti chiave

  •  

    Negli Stati Uniti, > 90% dei casi di malattia di Lyme si verifica dal Maine alla Virginia e nel Wisconsin, in Minnesota e nel Michigan; Ixodes scapularis (la zecca del cervo) è il vettore primario in queste aree.

  •  

    Negli Stati Uniti, il roditore dalle zampe bianche (Peromyscus leucopus) è il serbatoio animale principale per Borrelia burgdorferi ed è l'ospite preferito dallo stato ninfale e dalle forme larvali della zecca del cervo; i cervi sono ospiti per le zecche adulte ma non sono portatori di Borrelia.

  •  

    La malattia di Lyme ha 3 fasi: precoce localizzata, precoce disseminata, e tardiva.

  •  

    Il caratteristico eritema migrante è il primo e migliore indicatore clinico e si manifesta in ≥ 75% dei pazienti.

  •  

    Nelle aree endemiche, pochi pazienti che hanno artralgie stanchezza, difficoltà di concentrazione, o altri sintomi non specifici, ma che non hanno avuto nessuna storia di eritema migrante o altri sintomi della malattia precoce localizzata o precoce-disseminata di Lyme in realtà hanno la malattia di Lyme.

  •  

    Diagnosticare clinicamente se è presente la tipica eruzione cutanea; altrimenti, fare test sierologico per malattia acuta e di convalescenza (test di immunoassorbimento enzimatico confermati da Western Blot).

  •  

    Trattare con antibiotici per via orale o parenterale a seconda delle manifestazioni della malattia.

 

fonte: http://www.msdmanuals.com

 

Larry M. Bush, MD, Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences;Affiliate Associate Professor of Medicine, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

 

 

 

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