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Sindrome da tachicardia posturale: prospettive attuali

January 28, 2018

29 Dicembre 2017

DOI https://doi.org/10.2147/VHRM.S127393

Authors Wells R, Spurrier AJ, Linz D, Gallagher C, Mahajan R, Sanders P, Page A, Lau DH

 

 

Abstract: La sindrome da tachicardia posturale (POTS) è la combinazione di una risposta esagerata della frequenza cardiaca alla posizione eretta, in associazione a sintomi di vertigini o pre-sincope che migliorano quando sdraiati. La condizione è spesso associata a stanchezza e nebbie cerebrali, con conseguenti interruzioni significative in un momento critico della diagnosi nell'adolescenza e nella giovane età adulta. L'eterogeneità della fisiopatologia sottostante e la risposta variabile agli interventi terapeutici rendono la gestione di questa condizione difficile sia per i pazienti che per i medici. Qui, miriamo a rivedere i fattori e i meccanismi che possono contribuire ai sintomi e segni della POTS e per presentare le nostre prospettive sull'approccio clinico verso la diagnosi e la gestione di questa sindrome complessa.

 

introduzione

La sindrome da tachicardia posturale (POTS) è una condizione debilitante cronica caratterizzata da sintomi di stordimento, affaticamento, palpitazioni, pre-sincope, disturbi del sonno, deterioramento cognitivo e nebbie cerebrali in concomitanza con un aumento esagerato della frequenza cardiaca (HR) in posizione eretta, nonostante il mantenimento di una pressione sanguigna normale.1 La risposta esagerata alle FC è definita come un incremento sostenuto> 30 battiti al minuto (bpm) negli adulti, o> 40 bpm nei bambini, che si verifica entro 10 minuti dalla posizione eretta. La natura non specifica dei sintomi, la curva a campana delle risposte HR all'ortostasi nella popolazione generale e la mancanza di biomarcatori specifici hanno reso difficile stabilire la vera prevalenza dei POTS. L'insorgenza dei sintomi POTS può essere graduale e può essere scatenata da una malattia infettiva. Vi è una prevalenza più elevata del previsto di ipermobilità articolare e sindrome da stanchezza cronica in pazienti con POTS. Si verifica più comunemente nelle femmine adolescenti, ma è raro nei pazienti di età superiore ai 40 anni.

La fisiopatologia alla base della POTS rimane intesa in modo incompleto, è probabilmente multifattoriale e varia in sottogruppi di pazienti POTS. Fattori quali moderata disfunzione autonomica, aumento del tono simpatico, decondizionamento grave, ritorno venoso inadeguato o eccessiva concentrazione di sangue possono contribuire ai sintomi della POTS. Un scarso ritorno venoso può essere il risultato di vasocostrizione alterata secondaria a numerosi fattori e sindromi cliniche concomitanti. Autoimmunità e sindromi di attivazione dei mastociti sono state postulate come contributo allo sviluppo di POTS in alcuni pazienti, ma l'immunoterapia è raramente indicata e la rilevanza di autoanticorpi e mastociti nella maggior parte dei pazienti con POTS rimane controversa.3-5 A causa della complessità e dell'eterogeneità nella presentazione di questa sindrome, i pazienti POTS sono spesso sottoposti a indagini estensive e non necessarie, con cure frammentarie fornite da più specialisti. Le terapie disponibili per questa condizione sono limitate e dirette al controllo dei sintomi aumentando il volume intravascolare, aumentando il tono vascolare periferico o controllando l'HR. La risposta agli interventi terapeutici è molto variabile, con miglioramento del controllo delle risorse umane non sempre migliorando la qualità della vita, rendendo la gestione di questa condizione altamente impegnativa. Fino ad ora mancano dati affidabili sulle terapie POTS derivanti da studi ben condotti, con molte opzioni basate solo su prove aneddotiche.6

Qui, miriamo a esaminare prima l'associazione tra POTS e molte altre sindromi cliniche. Successivamente, discuteremo l'approccio clinico riguardante l'assunzione della storia, l'esame obiettivo, l'uso di questionari sui sintomi e indagini mirate. Infine, miriamo a riassumere gli approcci gestionali (non farmacologici e farmacologici) nel trattamento di questa sindrome complessa.

 

Sindromi cliniche concomitanti

Sindrome dell'intestino irritabile (IBS)

Sintomi di IBS, intolleranza alimentare e sinusite allergica, sono comunemente riportati in soggetti con POTS.7 Anche se raramente eseguita, la pletismografia può dimostrare il pooling venoso splancnico in pazienti con IBS.8 La risposta baroriflessa al ridotto ritorno venoso (conseguente all'istamina o alla piccola molecola localizzata vasodilatazione correlata) può risultare nella POTS. Gli studi di medicina nucleare possono dimostrare tempi di transito gastrico ritardati, aumentando la possibilità di una neuropatia autonomica; tuttavia, un'accresciuta consapevolezza dei sintomi (ipervigilanza) può anche spiegare una parte della concomitanza di IBS e POTS.9. La triptasi sierica assunta immediatamente dopo un episodio di vampate o un livello di N-metilistamina urinaria a 24 ore può fornire qualche evidenza di attivazione dei mastociti ; tuttavia, questo non è comune.5

Molti pazienti affrontano un processo di limitazione della loro dieta e / o sfide alimentari per i quali i protocolli standardizzati possono essere utilizzati nel tentativo di identificare i fattori scatenanti per i sintomi di intolleranza ortostatica.10 Il beneficio di un oligo-, di- monosaccaridi e polioli a bassa fermentazione la dieta è incerta e una recente revisione sistematica ha messo in discussione la qualità dell'evidenza per questo approccio11. È interessante notare che il trattamento del POTS può migliorare i sintomi dell'IBS, come mostrato in una coorte di bambini trattati con fludrocortisone.12

Sindrome da ipermobilità

L'ipermobilità concomitante, spesso definita sindrome di Ehlers Danlos, è sovrarappresentata nei pazienti con POTS.13 Il punteggio Beighton è uno strumento standard utilizzato per documentare la presenza di ipermobilità.14 Poiché l'ipermobilità può riflettere una debolezza della matrice tissutale connettiva, una riduzione del ritorno venoso A causa della scarsa integrità della parete vascolare, a volte può essere osservata la presenza di ecografie quando i vasi collassano sotto una leggera pressione dalla sonda a ultrasuoni. Tuttavia, una maggiore prevalenza di neuropatia a piccole fibre nel gruppo ipermobile e normale rigidità arteriosa (misurata in vasi di grandi dimensioni mediante tonometria) suggeriscono che l'integrità della parete vascolare non è l'unica ragione di ipermobilità congiunta concomitante e POTS.15 Un'associazione tra ansia, sensibilità interocettiva, la sindrome da stanchezza cronica e ipermobilità o POTS sono stati segnalati da diversi gruppi.16-19

 

Sindromi da compressione vascolare

Di interesse per gli specialisti vascolari (ma di scarsa rilevanza per la maggior parte dei pazienti con POTS) è l'associazione delle sindromi da compressione vascolare come la sindrome del legamento arcuato mediano, la sindrome del torace e la sindrome da compressione pelvica con POTS, presumibilmente a causa della riduzione del ritorno venoso che può verificarsi con queste condizioni.20-22 Il flusso turbolento o le alte velocità sistoliche nelle arterie mesenteriche superiori possono essere identificate durante l'ecografia Doppler, specialmente quando manovre provocatorie come in piedi (Figura 1A e B), espirazione o Valsalva aumentano l'angolo del arterie mesenterica superiore o asse celiaco.23,24 La sindrome del legamento arcuato mediano è una condizione rara in cui i pazienti sviluppano dolore addominale postprandiale o post-osserale secondario all'ostruzione intermittente di arterie mesenterica celiaca o superiore da parte del legamento arcuato mediano, a volte in associazione con la compressione del plesso celiaco (Figura 1C) .25 Descrive la sindrome da presa toracica l'associazione dei sintomi provocata dalla compressione muscolare, fasciale o ossea delle strutture vascolari o delle fibre nervose allo sbocco toracico. Le caratteristiche del flusso del vaso durante manovre provocatorie, come l'elevazione o l'abduzione dell'avambraccio, possono essere documentate durante la valutazione ecografica (Figura 1D), sebbene il tasso di falsi positivi possa essere significativo.26 Un'aumentata attività simpatica cardiaca potrebbe riguardare la compressione del ganglio stellato o fibre simpatiche efferenti postgangliari.20 Mentre i vasi periferici e splancnici sono più comunemente implicati come i siti di pooling venoso nei POTS, le varicosità della vena pelvica possono anche determinare un significativo pooling venoso e possono essere identificati utilizzando ultrasuoni duplex pelvici transaddominali o transvaginali. L'embolizzazione o la scleroterapia possono talvolta fornire sollievo sintomatico.27

 

Approccio clinico alla diagnosi di POTS

La gamma di sintomi complessi non specifici vissuti dai pazienti con POTS può essere una sfida. Pertanto, l'ascolto accurato della storia e l'esame clinico sono essenziali. Le indagini approfondite aggiungono poco valore alla gestione complessiva di questa condizione e non dovrebbero essere la routine poiché i costi sono elevati con una resa estremamente bassa. Le indagini mirate sono necessarie solo quando l'indice di sospetto è elevato per specifiche diagnosi alternative.

Storia clinica

Gli individui con POTS si presentano frequentemente dopo un periodo prolungato di malattia e l'intolleranza ortostatica si è sviluppata come conseguenza del decondizionamento, del ritmo circadiano interrotto o delle deficienze dietetiche. La distinzione tra sindrome da stanchezza cronica, fibromialgia e POTS è spesso sfocata, con una sovrapposizione significativa nella sintomatologia. I criteri diagnostici per la POTS possono essere soddisfatti nei pazienti con sindrome da stanchezza cronica e fibromialgia solo nei giorni in cui l'assunzione di liquidi è inferiore o il carico di sintomi è elevato. L'uso di un questionario medico dettagliato può potenzialmente identificare i sintomi rilevanti e la storia medica passata che i pazienti non possono fare volontariato. Le circostanze che circondano l'insorgenza dei sintomi possono fornire informazioni utili, con alcuni pazienti che sviluppano sintomi dopo un periodo di rapida crescita, mentre altri ricordano un trigger traumatico o immunologico come la vaccinazione o l'infezione da virus di Epstein-Barr. In particolare, le associazioni tra lo sviluppo di POTS e la recente ricezione del vaccino contro il papillomavirus umano hanno iniziato a comparire in letteratura.28 Un'indagine specifica può anche rivelare condizioni concomitanti (Tabella 1) che contribuiscono ai sintomi e segni di POTS, tra cui sincope, ipermobilità , IBS o intolleranze alimentari, neuropatia autonomica e ipotensione posturale. La vescica "neurogenica" iperattiva può anche essere presente in individui con POTS.

 

Indagini specifiche sull'uso di integratori, farmaci attuali e precedenti possono aiutare a identificare i farmaci che possono esacerbare i sintomi riducendo il volume intravascolare (diuretici, antagonisti dei recettori mineralcorticoidi come il drospirenone), aumentando la vasodilatazione (calcio antagonisti, antagonisti del calcio) o aumentando affaticamento (antagonisti dei recettori beta) e chiarire l'effetto degli interventi storici che potrebbero essere presi in considerazione. È anche importante chiarire i fattori esterni che possono contribuire alla sintomatologia, come l'assunzione giornaliera di sale e acqua, l'igiene del sonno e l'attività fisica, nonché esplorare i sintomi dell'ansia e della depressione. La presenza di urina concentrata nonostante una buona assunzione di liquidi per via orale suggerisce una perdita insensibile di liquidi ed elettroliti e può essere intensificata da alcune attività fisiche come lo yoga caldo. Il tempo e il numero di ore trascorse a dormire possono identificare anomalie significative nel ritmo circadiano o in altri disturbi del sonno. POTS può talvolta essere accompagnato da sintomi colinergici (diminuzione della produzione di saliva e lacrima, transito gastrico ritardato associato a sazietà precoce, nausea, stitichezza e disfunzione vescicale) 29 o associati a sintomi e segni di malattie autoimmuni30. Diversi questionari validati possono essere utili per esplorare la presenza di caratteristiche autonome e la traccia di gravità dei sintomi nei pazienti con POTS (Tabella 2).

 

Esame clinico

Le FC e la pressione arteriosa devono essere valutate mentre il paziente è in posizione supina e quindi durante un periodo di riposo di 10 minuti (Figura 2). Se le anomalie delle HR posturali sono evidenti, i test del tilt-table forniscono poche informazioni aggiuntive. Tuttavia, i tempi e la durata della risposta esagerata delle FC in pazienti con POTS non sono stati chiaramente definiti, e l'incremento di HR in un individuo può dimostrare una notevole variabilità giornaliera. Pertanto, se il paziente riporta i tipici sintomi posturali ma non soddisfa i criteri per  POTS mentre si trova in clinica per 10 minuti, può essere comunque giustificata un'ulteriore indagine con il test di inclinazione poiché la sensibilità del test al letto è relativamente bassa.31 Esame fisico generale può identificare eruzioni cutanee, fenomeno di Raynaud o acrocianosi degli arti dipendenti come risultato del pooling venoso (Figura 3A e B). L'auscultazione per carotidi, reni ed epigastrici e soffi cardiaci dovrebbe essere intrapresa. Altre valutazioni cliniche possono concentrarsi sull'esame dell'iper-mobilità articolare (Figura 3C) e sulle dimensioni pupillari e sulla reazione alla luce e all'allontanamento per rilevare l'evidenza di insufficienza colinergica (allievo di Holmes-Adie). La Tabella 1 mostra un elenco di condizioni che possono contribuire a sintomi di intolleranza ortostatica per le debite considerazioni quando si lavora su pazienti con POTS possibile.

 

indagini

Indagini cardiovascolari

Un elettrocardiogramma e un monitoraggio del ritmo cardiaco di 24 ore possono identificare anomalie di conduzione o aritmie inaspettate in rare occasioni. Più comunemente, la tachicardia sinusale è vista correlare con i sintomi di intolleranza ortostatica nei pazienti con POTS.

Test del tavolo inclinato

Il test del tavolo inclinabile è il gold standard per la diagnosi della disregolazione ortostatica e della sincope vasovagale e può scoprire anche sottili cambiamenti fisiologici, poiché i muscoli del polpaccio contribuiscono meno al ritorno venoso quando il paziente è sostenuto su un tavolo inclinato. Alcuni centri adottano un protocollo di provocazione usando nitrati sublinguali o infusione endovenosa di isoproterenolo.32 Tuttavia, interpretare un test di inclinazione positivo con la provocazione è complicato dal fatto che la sincope può essere indotta in individui senza POTS o disregolazione ortostatica con sufficiente provocazione.33 Mentre positivo La risposta all'intervento acuto con fluidi endovenosi e midodrina è stata dimostrata durante un test di inclinazione di 5 minuti, ma non è ancora stata correlata con la risposta a lungo termine.34

 

test Autonomici

Per interpretare i test di funzionalità autonomica, è importante avere una comprensione di base del riflesso barocettore. I barocettori sono meccanocettori sensibili allo stiramento situati nell'arco aortico e nei seni carotidei. Monitorano i cambiamenti della pressione sanguigna e forniscono un ciclo di feedback negativo rapido tra FC e pressione sanguigna. Elevata pressione sanguigna attiva il baroriflesso, portando a una riduzione delle FC e della pressione sanguigna. Un calo della pressione arteriosa inibirà il baroriflesso, portando ad un aumento della pressione arteriosa . I cambiamenti indotti da Baroreflex nella pressione sanguigna sono mediati da entrambi i rami del sistema nervoso autonomo: i sistemi parasimpatici e simpatici. Rapide regolazioni del baroriflesso sono fondamentali per la regolazione della resistenza vascolare delle risorse umane e periferiche durante lo stress ortostatico.35,36 Negli individui con ritorno venoso ridotto durante l'ortostasi ma un baroriflesso intatto, la riduzione persistente dell'estensione dei barocettori determina una tachicardia esagerata e sostenuta. Durante l'inspirazione profonda e l'espirazione in posizione supina, tuttavia, gli individui con POTS hanno generalmente una variazione normale nella variabilità delle risorse umane (funzione vagale preservata) mentre il baroriflesso risponde ai cambiamenti nella pressione intratoracica. Immediatamente dopo una manovra di Valsalva, tuttavia, il normale rimbalzo della pressione sanguigna (fase IV) è esagerato, riflettendo una vigorosa risposta del pressore. Una ridotta capacità di tamponare una caduta nell'attivazione (stiramento) dei barocettori può verificarsi in un sottogruppo di pazienti POTS "iperadrenergici" con tono simpatico di fondo elevato.

 

Catecolamine plasmatiche e urinarie

POTS iperadrenergici possono riguardare un aumento della produzione di norepinefrina (noradrenalina) o una clearance difettosa della norepinefrina.38-42 L'incremento in noradrenalina dopo 10 minuti di inclinazione  contro riposo supino è stato usato per diversificare individui con risposta normale e con risposta iperadrenergica.

 

 

 In teoria, i pazienti con livelli più elevati di noradrenalina durante l'inclinazione hanno meno probabilità di rispondere alla terapia con α-agonisti (ad es. midodrina). Un piccolo studio ha mostrato che i pazienti con POTS neuropatica presentavano una migliore risposta alle HR alla midodrina rispetto ai pazienti con POTS iperadrenergica, tuttavia la risposta sintomatica non è stata valutata.44 Ricerca di polimorfismi a singolo nucleotide nel gene SLC6A2 codificante per il trasportatore della norepinefrina (NET) non è riuscito a dimostrare varianti patogene in pazienti con POTS, 45 ma l'espressione di NET sulla membrana cellulare dipende dalla fosforilazione e dalla glicosilazione, indicando che altri geni o modificazioni epigenetiche possono contribuire alla POTS iperadrenergica.46 Inoltre, la denervazione simpatica nei POTS neuropatici potrebbe far verificare una riduzione dell'assorbimento miocardico di meta-iodobenzilguanidina, un analogo della noradrenalina facilmente assorbito dai nervi simpatici tramite NET.47 Tuttavia, non è stata riscontrata alcuna correlazione tra l'assorbimento di meta-iodobenzilguanidina cardiaca e le risposte della pelle simpatica, i livelli di catecolamina, la gravità dei sintomi o altro parametri autonomici nei pazienti con POTS.48

 

Valutazione del volume intravascolare

Teoricamente, bassi livelli di angiotensina possono esacerbare POTS, poiché l'angiotensina ha un effetto vasocostrittore diretto e guida la ricaptazione del fluido renale e del sodio stimolando il rilascio di aldosterone dalle ghiandole surrenali. Livelli inferiori al previsto di renina e angiotensina sono stati dimostrati in un gruppo di pazienti con POTS, nonostante misure del volume sanguigno inferiori rispetto al gruppo di controllo, sebbene le implicazioni di questo risultato per il trattamento non siano chiare.49 Il fludrocortisone, un analogo sintetico di aldosterone, è spesso usato empiricamente per affrontare il potenziale contributo dell'ipovolemia ai sintomi ortostatici. Nei pazienti POTS in età pediatrica con escrezione di sodio urinariO <124 mmol / L per 24 ore, il carico dei sintomi di pretrattamento era significativamente più alto mentre la risposta posttrattamento ai sali di reidratazione orale era significativamente maggiore.50 In pratica, la valutazione del volume intravascolare e dell'integrità della renina-angiotensina Raramente vengono eseguiti sistemi con tecniche per misurare il volume totale del sangue (termodiluizione, diluizione del colorante, tecnezio 99m o eritrociti marcati con cromo 51 e albumina marcata con iodio 131) tipicamente riservati solo a scopi di ricerca.

L'evidenza del pooling venoso può essere dimostrata utilizzando eritrociti etichettati in combinazione con un contatore gamma, pletismografia di impedenza e misure di estensimetro dell'incremento del diametro del polpaccio durante l'occlusione venosa e inclinazione all'header.51-53 Solitamente, gli individui con POTS senza eccessivo pooling periferico hanno o ipovolemia (come dimostrato dalla diluizione del colorante verde indocianico) o aumento del flusso ematico splancnico nonostante la vasocostrizione periferica.53 Utilizzando l'ecografia Doppler, un aumento del flusso sanguigno dell'arteria mesenterica superiore può essere dimostrato in alcuni pazienti con POTS.54 Attualmente, gli strumenti sopra riportati sono utilizzati principalmente in studi di ricerca piuttosto che per guidare o valutare la risposta alla terapia.

 

Valutazione del flusso sanguigno cerebrale

La nebbia cerebrale è un sintomo comune nella POTS.55 L'ecografia Doppler è stata utilizzata per misurare la velocità del flusso sanguigno cerebrale durante le manovre posturali e le attività cognitive. L'incapacità di tamponare la circolazione cerebrale contro i cambiamenti circolatori periferici durante l'ortostasi e l'eccessiva costrizione vascolare cerebrale possono essere presenti, sebbene questi risultati possano essere variabili.56,57 Un aumento del pattern oscillatorio del flusso ematico cerebrale è stato descritto in pazienti con POTS durante l'head-up inclinazione che è stata dimostrata essere associata ad una marcata riduzione delle prestazioni cognitive e dell'iperemia funzionale.58,59 Inoltre, la downregulation dei siti del recettore dell'ossido nitrico può spiegare la vasodilatazione cerebrale compromessa correlata all'ossido nitrico e la velocità del flusso sanguigno cerebrale smussato dopo somministrazione di nitroprussiato di sodio mentre sono supini e durante l'inclinazione verticale60. Sono necessari ulteriori studi per valutare l'utilità clinica delle misurazioni del flusso ematico cerebrale nella diagnosi e nel trattamento dei POTs.

Esame immunologico

Vi è incertezza circa il significato degli autoanticorpi in POTS.61 I sieri di pazienti con POTS hanno prodotto una costrizione vascolare esagerata di un ratto arteriolo in vitro e un saggio immunofluorescente identificato autoanticorpi che si legano ai recettori adrenergici.3 Tuttavia, questi test sono limitati all'uso di ricerca e non usato nella pratica clinica corrente. Gli anticorpi diretti contro i componenti dei recettori nicotinici sono generalmente associati a ipotensione ortostatica piuttosto che a tachicardia, ma bassi livelli di questi e molti altri autoanticorpi sono stati rilevati in pazienti con POTS.29,62 Attualmente l'immunoterapia per pazienti POTS è stata studiata e , in generale, i rischi sono considerati superiori ai benefici incerti. Al contrario, l'immunoterapia ha avuto successo nel trattamento della disfunzione autonomica generalizzata associata ad autoanticorpi colinergici come nella ganglionopatia.63 Talvolta vengono effettuati test della puntura cutanea per identificare potenziali fattori scatenanti del rilascio di istamina da mastociti IgE-mediata. I livelli di metilistamina urinaria o triptasi sierica eseguiti su campioni prelevati durante un episodio di rossore e tachicardia possono anche fornire alcune prove del coinvolgimento dei mastociti. Tuttavia, possono verificarsi risultati falsi positivi e negativi e in definitiva le risposte alle diete alimentari e alle sfide alimentari possono fornire le informazioni clinicamente più rilevanti.

 

Approccio alla terapia per i pazienti con POTS

La prima considerazione nella gestione dei POTS è l'educazione del paziente in merito a patofisiologia e sintomi, con numerose semplici strategie di stile di vita volte a ridurre il peso dei sintomi correlati al POTS. La Tabella 3 fornisce un riepilogo dell'approccio al trattamento dei pazienti POTS in base ai loro sintomi dominanti.

 

Interventi non farmacologici

Ricevere una spiegazione per le basi fisiologiche sottostanti la POTS può essere molto rassicurante per i pazienti. Inoltre, le strategie per evitare i trigger e gestire i sintomi sono più probabili da adottare se i pazienti comprendono la logica sottostante. Le strategie non farmacologiche comprendono l'evitamento di esposizioni che possono contribuire al surriscaldamento, migliorando il ritorno venoso mediante l'attivazione dei muscoli del polpaccio e la contrazione muscolare tonica quando si ha il capogiro. Mantenere una buona idratazione può includere l'assunzione di sale e acqua e il ritiro di farmaci che interferiscono con l'equilibrio dei liquidi (drospirenone, diuretici). Dove le intolleranze alimentari sono problematiche con sospetto pool splancnico, fornire consigli dietetici e rimandare a un dietologo può essere di beneficio. L'uso di calze a pressione a tutta lunghezza può essere di notevole beneficio nel ridurre i sintomi di POTS. In precedenza, è stato dimostrato che una tuta da pressione gonfiabile da 45-50 mmHg riduceva significativamente le risposte anomale della pressione arteriosa e della pressione arteriosa quando i pazienti con intolleranza ortostatica erano in posizione verticale.51 Tuttavia, difficoltà nell'applicare gli indumenti compressivi e ridurre la compliance dell'utente durante le temperature più calde (quando sono probabilmente di maggiore beneficio) limitare la traduzione dei potenziali benefici derivanti dalla compressione esterna in un beneficio significativo in molti pazienti.

Nei pazienti con insufficienza autonoma, dormire in posizione seduta può ridurre la perdita di sale e acqua durante la notte.64 È stato postulato che un aumento della secrezione renina e conseguente aumento di aldosterone può verificarsi con ridotta pressione arteriosa renale quando un paziente dorme con la testa del letto alzato di ~ 10 cm. Inoltre, un programma di esercizi graduati che incorpora esercizi in decubito può essere utile anche nel POTS.65 L'allenamento a breve termine ha dimostrato di aumentare la sensibilità del baroriflesso nei pazienti con POTS e di ridurre il retto HR.66 È importante mantenere una modesta aspettativa di attività livelli nella fase iniziale per evitare l'affaticamento post-temporale e l'abbandono del programma, poiché un graduale aumento dell'esercizio può portare a un miglioramento significativo sia dei sintomi che della FC ortostatica in pazienti con POTS.65,67,68 Altri fattori legati allo stile di vita includono l'adozione di un buon sonno igiene per affrontare il ritmo circadiano interrotto e supporto psicologico, per incoraggiare aspettative realistiche di integrazione nello studio o sul posto di lavoro.

 

Interventi farmacologici

Una recente dichiarazione di consenso ha evidenziato una mancanza di evidenze di qualità per l'uso della farmacoterapia nei POTS.69 Gli studi empirici sui farmaci sono generalmente adottati sulla base dell'impressione clinica del fenotipo POTS (Tabella 3). In pratica, vengono spesso impiegate terapie singole o combinate dirette ad aumentare il volume intravascolare, aumentando la vasocostrizione periferica e il controllo delle risorse umane. Il fludrocortisone è un'opzione ragionevole per aumentare il volume intravascolare, mentre la midodrina è utile in quelli con pooling periferico. Nello specifico, la midodrina è risultata superiore al placebo nel sottogruppo di pazienti con pooling venoso periferico (come indicato da un aumento del diametro del polpaccio durante l'occlusione o inclinazione venosa), mentre nei pazienti senza pooling periferico, il cambiamento di FC con midodrina non era significativamente diverso dal placebo .44 Gli antagonisti ß2 non selettivi come il propranololo a basse dosi possono essere efficaci per il trattamento dell'HR elevato.70 Questi sono preferiti rispetto a quelli cardio-selettivi, dato il potenziale aggiunto di ridurre la vasodilatazione periferica o splancnica patogena. Uno dei principali fattori limitanti nell'uso di β2 antagonista è il potenziale peggioramento dei sintomi di affaticamento cronico che sono spesso presenti nei pazienti con POTS. L'ivabradina è un agente alternativo agli β2 antagonisti che è stato dimostrato essere di beneficio in studi recenti.71 La terapia di salvataggio con soluzione salina per via endovenosa durante la scompenso acuto può essere utile e talvolta le infusioni intermittenti possono essere considerate in pazienti altamente sintomatici nei quali la terapia standard ha fallito .72

 

Interventi vari

 In centri specializzati, i pazienti con significativa tachicardia post-prandiale vengono occasionalmente trattati con octreotide, un analogo della somatostatina, usato per ridurre il pooling splancnico.73,74 Tuttavia, la necessità di somministrazione sottocutanea o intramuscolare, così come il costo e il profilo dell'effetto collaterale dell'octreotide hanno limitato il suo uso. Una piccola casistica sulla modificazione del nodo sinusale non ha riscontrato benefici significativi.75 Esistono informazioni minime sull'effetto delle terapie immunomodulatorie, nonostante i dati suggeriscano una correlazione tra la disregolazione immunitaria e il POTS.30 Una buona risposta all'immunoglobulina per via endovenosa è stata descritta in due pazienti con POTS in associazione con la sindrome antifosfolipide.76 Diverse terapie sono state segnalate nei pazienti con POTS, ma questi rimangono in fase di sperimentazione: eritropoietina, modafinil, metilfenidato e piridostigmina.77-80 La predominanza di POT nelle giovani donne potrebbe riflettere un'interazione tra ormoni femminili e mineralcorticoidi recettori; tuttavia, l'effetto di manipolare gli ormoni femminili richiede ulteriori studi. I contraccettivi orali contenenti drosperinone sono meglio evitati, dato che sono antagonisti dei recettori mineralcorticoidi.81 Un trial di antagonisti dell'istamina-1 e -2 può anche essere considerato laddove l'allergia sembra essere un fattore che contribuisce.

 

Prognosi

Sebbene non vi siano prove di un aumento della mortalità associata alla POTS, possono persistere patologie significative. La prognosi di questa condizione è difficile da accertare a causa dell'eterogeneità e della nostra incompleta comprensione della patologia di base. Tuttavia, le informazioni sulla prognosi possono essere ricavate dai rapporti di diversi centri. Uno studio prospettico longitudinale su 56 pazienti trattati presso la clinica di Mayo con una combinazione di interventi non farmacologici e β-bloccanti (54%), fludrocortisone (24%) o midodrina (17%) ha riscontrato un miglioramento nel 70% dei pazienti, mentre Il 30% è peggiorato dopo 1 anno di trattamento.82 Una revisione retrospettiva di pazienti POTS della stessa clinica ha mostrato un miglioramento sintomatico fino all'80%, sebbene solo il 33% gestiva attività ricreative 5 anni dopo la diagnosi e il 73% richiedeva ancora trattamenti. 83 Questionari restituiti da 172 su 502 pazienti da un altro studio retrospettivo hanno indicato una risoluzione dei sintomi nel 19%, un miglioramento nel 51% e sintomi invariati o peggiorati nel 12% dei pazienti con POTS a 5 anni.84 Il 36% dei pazienti ha risposto a un questionario telefonico riferito di essere asintomatici ~ 10 anni dopo la loro prima consultazione.85 Presi insieme, la maggior parte dei pazienti POTS può sperimentare miglioramenti nella gravità dei sintomi, mentre la progressione dei sintomi e la il recupero è evidente solo in minoranza.

Conclusione

I meccanismi alla base della POTS sono complessi e rimangono poco compresi. La diagnosi si basa principalmente sulla storia clinica e sulla determinazione della pressione arteriosa e delle risposte HR nella postura eretta. Indagini mirate focalizzate sulla funzione autonomica, la valutazione del volume intravascolare e il lavoro immunologico possono aiutare a identificare i fattori che contribuiscono al complesso dei sintomi in un sottogruppo di pazienti. Le attuali terapie disponibili per questa condizione sono principalmente focalizzate sul controllo dei sintomi. Sono necessarie ulteriori ricerche per aiutare a chiarire l'approccio ottimale alla diagnosi, valutare nuove terapie e informare la prognosi a lungo termine di questa condizione debilitante.

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