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Cosa puoi fare per il tuo paziente con fibromialgia

May 13, 2018

Maggio 2018

Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 May;85(5):367-376

https://www.mdedge.com/ccjm/article/164232/rheumatology/what-you-can-do-your-fibromyalgia-patient/page/0/1



I pazienti con fibromialgia hanno tipicamente dolore "dappertutto", punti dolenti, debolezza generalizzata e affaticamento, sonno non ristoratore e una pletora di altri sintomi. In contrasto con le condizioni infiammatorie e autoimmuni, i test di laboratorio e i risultati dell'esame fisico sono normalmente normali. Le linee guida dell'American College of Rheumatology facilitano la diagnosi. La gestione richiede una strategia multiforme ea lungo termine che enfatizzi il miglioramento della funzione piuttosto che la riduzione del dolore.

 

PUNTI CHIAVE

  •      La fibromialgia è una diagnosi clinica e non sono indicati test specializzati oltre ai test di laboratorio di base.

  •     I risultati dei test degli anticorpi antinucleari possono essere confusi e il test non deve essere ordinato a meno che un paziente non abbia caratteristiche oggettive che suggeriscono il lupus eritematoso sistemico.

  •    Il trattamento deve essere adattato alle comorbidità come depressione, ansia e disturbi del sonno. Le opzioni includono inibitori della ricaptazione della serotonina e norepinefrina (ad es. Duloxetina), inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, antidepressivi triciclici a bassa dose (es. Amitriptilina) e gabapentinoidi (pregabalin o gabapentin). Questi farmaci possono essere usati singolarmente o in combinazione.

  •   I farmaci che non funzionano dovrebbero essere sospesi.

  •   La "Catastrofizzazione" da parte del paziente è comune nella fibromialgia e può essere affrontata dall'educazione, dalla terapia comportamentale cognitiva e dai farmaci ansiolitici o antidepressivi.

  •  L'esercizio prolungato e permanente è la strategia di trattamento più associata al miglioramento.

 

La fibromialgia può sembrare una diagnosi nebulosa, con una serie di sintomi e dolore refrattario ai farmaci. Ma la fibromialgia è una sindrome definita di disregolazione neuronale. Può essere diagnosticato dalla storia e dall'esame fisico e gestito in un contesto di assistenza primaria.

 

CASO 1: MOLTI SINTOMI

Una donna di 43 anni si presenta al suo medico di base con più lamentele: dolore a tutte le articolazioni e alla schiena e ai fianchi, gonfiore delle mani e dei piedi, rigidità mattutina, dolore toracico e mancanza di respiro (non necessariamente correlato allo sforzo ), affaticamento, debolezza generalizzata, mal di testa, difficoltà di memoria e concentrazione, secchezza delle fauci e secchezza oculare, sensazione di debolezza e debolezza al sole, intolleranza al freddo con decolorazione viola delle sue estremità, una "farfalla" auto-descritta sul viso, e capelli che si assottigliano e cadono in gruppi.

Poiché molti dei suoi sintomi possono riflettere un processo infiammatorio o una malattia autoimmune, 1 il suo medico di base ordina più test. Il suo livello di proteina C-reattiva, il tasso di sedimentazione di Westergren, il numero totale di globuli rossi e il pannello metabolico completo sono normali. L'analisi delle urine mostra la traccia delle esterasi dei leucociti. Il saggio di immunofluorescenza indiretta su cellule tumorali laringee umane (HEp-2) è positivo per l'anticorpo antinucleare (ANA), con un titolo di 1: 320 (intervallo di riferimento ≤ 1:40) e un pattern a densità microscopica densa nucleare.

In vista del test ANA positivo, il paziente viene informato che può avere lupus eritematoso sistemico (LES) e sarà indirizzata a un reumatologo. Nei giorni precedenti al suo appuntamento di reumatologia, diventa estremamente ansiosa. Ricercando ossessivamente informazioni sulla LES online, si convince che la LES è la diagnosi corretta.

 

Valutazione reumatologica

Il reumatologo valuta il dolore del paziente e riporta quanto segue:

Posizione e durata: mani, polsi, gomiti, spalle, parte superiore e inferiore, fianchi, ginocchia e piedi; è in corso da 10 anni, ma peggiora negli ultimi 3 mesi.

Carattere: la paziente descrive il suo dolore come "come un rompighiaccio che viene guidato attraverso le mie articolazioni", "a volte insopportabile" e "come essere investito da un camion". Inoltre riporta dolore intorpidito e dolorante nella parte superiore del collo e della schiena .

Variazione con il tempo, l'attività e il tempo: Peggio di notte, facendola svegliare e rigirarsi per tutta la notte; meglio con lo sforzo, ma dopo l'attività o l'esercizio, è esausta per il resto della giornata e qualche volta fino a una settimana; peggio con i cambiamenti del tempo, specialmente durante il freddo o il clima umido.

Sintomi associati: gonfiore occasionale percepito di mani e piedi, specialmente al risveglio al mattino, e da 2 a 3 ore di rigidità al mattino che a volte dura tutto il giorno.

Esame fisico. Le sue conclusioni sono incoerenti con i suoi sintomi.

Il paziente esibisce una gamma limitata di movimento. Quando viene chiesto di piegarsi in avanti, ruotare il collo, o flettere ed estendere il collo e la schiena, lo fa solo leggermente. Tuttavia, l'intervallo di movimento passivo è normale in tutte le articolazioni.

Quando le sue articolazioni vengono esaminate, lei anticipa il dolore e si ritira le mani. Ma quando è distratta, l'esame non rivela alcuna evidenza di articolazioni gonfie o sinovite. Ha  12 di 18 punti dolenti. I suoi impulsi periferici sono buoni, la forza è normale e i riflessi sono attivi.

Il suo rash facciale assomiglia più alla rosacea che all'eruzione a farfalla della LES. Non vi è alcuna indicazione di perdita di capelli a chiazze. Gli esami cardiaci e polmonari sono normali. Sembra avere una buona salivazione senza glossite.

 

La storia rivela problemi psicologici di vecchia data

Il paziente riporta una storia di attacchi di panico e una diagnosi preventiva di ansia. È stata testata con la scala 7-item del disturbo d'ansia generalizzato (www.mdcalc.com/gad-7-general-anxiety-disorder-7) e ha ottenuto 17 su 21, a indicare un'ansia grave.

 

DISCUSSIONE: CARATTERIZZAZIONE DEL DOLORE

Comprendere le categorie di sindromi dolorose può aiutarci a capire la fibromialgia. Il dolore può essere classificato in 3 tipi che a volte si sovrappongono :

  •  Il dolore nocicettivo o periferico è correlato al danno del tessuto da trauma o infiammazione. Le sindromi includono l'artrosi, l'artrite reumatoide e il LES.

 

  •  Il dolore neuropatico è associato al danno dei nervi periferici o centrali. Esempi sono la neuropatia da herpes, diabete o stenosi spinale.

  •  

  •  Il dolore centralizzato non ha danni ai nervi o ai tessuti identificabili e si pensa che sia il risultato di una disregolazione neuronale persistente, di percorsi del dolore ascensionale iperattivo e di una carenza di percorsi del dolore inibitore discendente. Esistono evidenze di cambiamenti biochimici nei muscoli, probabilmente correlati all'ischemia cronica e ad un sistema nervoso simpatico iperattivo. È stata anche implicata la disregolazione del sistema simpato-surrenale e dell'asse ipotalamo-ipofisario. E la predisposizione genetica è possibile. Esempi di sindromi dolorose centralizzate includono la fibromialgia, la sindrome dell'intestino irritabile, la sindrome del dolore pelvico, la vescica neurogena e la cistite interstiziale.

Indizi di una sindrome dolorosa centralizzata

Per i pazienti con sospetta fibromialgia, distinguere il dolore periferico dal dolore centralizzato può essere una sfida (Tabella 1). Ad esempio, SLE non causa infiammazione della colonna vertebrale, quindi il collo o il mal di schiena non è tipico. Sebbene sia le sindromi dolorose nocicettive che quelle centralizzate migliorano con lo sforzo, solo i pazienti con dolore centralizzato sono generalmente esausti e costretti a letto per giorni dopo l'attività. I pazienti con dolore centralizzato tendono a descrivere il loro dolore in un linguaggio molto più drammatico rispetto ai pazienti con dolore infiammatorio. Il dolore centralizzato tende ad essere intermittente; il dolore infiammatorio tende ad essere costante. I pazienti con dolore centralizzato hanno spesso sofferto per molti anni senza una diagnosi, ma questo è raro per i pazienti con una condizione infiammatoria.

Un paziente con fibromialgia ha in genere un normale esame fisico, sebbene possa essere presente allodinia (dolore da stimolazione normalmente non fastidiosa ), iperalgesia (aumento della percezione del dolore) e riflessi vivaci. La fibromialgia può comportare lo scolorimento della punta delle dita risultante da un sistema nervoso simpatico iperattivo. I risultati di laboratorio sono in genere normali con fibromialgia.

I pazienti con dolore nocicettivo o centralizzato riportano rigidità, ma la causa probabilmente differisce. Generalmente pensiamo alla rigidità come conseguenza delle articolazioni gonfie causate dall'infiammazione, ma la rigidità può anche essere causata da muscoli anormalmente tesi, come nella fibromialgia.

 

LA DIAGNOSI DELLA FIBROMIALGIA E' CLINICA

La diagnosi di fibromialgia non richiede più test di laboratorio e di imaging. Gli indicatori chiave derivano dalla storia del paziente e dall'esame fisico.

I criteri diagnostici per la fibromialgia pubblicati dall'American College of Rheumatology si sono evoluti nel corso degli anni. I criteri del 2011, nella forma di un questionario paziente autodenunciato, hanno 2 componenti:

  •     L'indice del dolore diffuso misura l'entità del dolore in 19 aree.

  •     La scala Symptom Severity valuta 3 sintomi chiave associati alla fibromialgia, cioè affaticamento, problemi cognitivi e sonno non ristorativo (scala di 0-3 per ciascun sintomo).


Ci sono anche domande sui sintomi della sindrome dell'intestino irritabile, depressione e mal di testa.

La fibromialgia viene diagnosticata se un paziente riporta almeno 7 aree dolorose e ha un punteggio di gravità dei sintomi di almeno 5. Un paziente può anche soddisfare i criteri 20113 e 20164 se ha 4 aree dolorose e il dolore è percepito in 4 di 5 aree e il punteggio della scala di gravità del sintomo è 9 o superiore.4 Questo questionario non è solo uno strumento diagnostico rapido per la fibromialgia, ma aiuta anche a identificare e concentrarsi su problemi specifici - ad esempio, avere dolore intenso in alcune aree localizzate, o avere mal di testa come problema predominante.

Questi criteri sono utili per una varietà di pazienti, ad esempio, un paziente con artrosi dell'anca può segnare un punteggio elevato nel questionario, indicando che è presente anche un componente del dolore centralizzato. Inoltre, le persone che hanno subito un intervento chirurgico ortopedico che ottengono un punteggio elevato tendono a richiedere più narcotici per raggiungere gli obiettivi di miglioramento del dolore.

I criteri del 2016,  i più recenti, sostengono che il dolore deve essere generalizzato, cioè presente in almeno 4 delle 5 aree del corpo. Sottolineano inoltre che la fibromialgia è una diagnosi valida indipendentemente da altre condizioni.

 

CASO 1 CONTINUA: IL PAZIENTE RIFIUTA LA DIAGNOSI

Il nostro paziente soddisfa la definizione di fibromialgia da ogni iterazione dei criteri clinici dell'American College of Rheumatology. Ha anche un disturbo d'ansia generalizzato e un test ANA positivo. Si consiglia di partecipare a un programma educativo sulla fibromialgia, avviare un programma di esercizi aerobici e prendere in considerazione l'assunzione di un farmaco antidepressivo con effetti ansiolitici.

Tuttavia, il paziente respinge la diagnosi di fibromialgia. Crede che la diagnosi di LES sia stata trascurata e che la sua gravità dei sintomi sia stata scontata.

In risposta, il reumatologo ordina ulteriori test per la valutazione di una malattia autoimmune: pannello antigenico nucleare estraibile, complemento C3 e C4, anticorpi a doppio filamento di DNA e elettroforesi proteica. I risultati sono tutti nella gamma normale. La paziente è ancora preoccupata dal fatto che lei abbia un LES o un'altra malattia autoimmune a causa del suo risultato anormale ANA e rimane insoddisfatta della sua valutazione. Dichiara che si lamenterà con il primario della clinica.

 

SIGNIFICATO Dell' ANA TEST


I pazienti con risultati di test positivi vanno sempre più online per ottenere informazioni. L'importanza del test ANA può essere fonte di confusione ed è fondamentale comprendere ed essere in grado di spiegare risultati anormali a pazienti preoccupati. Di seguito sono riportate le risposte ad alcune domande comuni sui test ANA:
La positività ANA è specifica per LES o un'altra malattia autoimmune?

No. L'ANA viene solitamente testato mediante saggio di immunofluorescenza indiretta su cellule HEp-2. Il test può identificare circa 150 antigeni bersaglio di anticorpi, ma solo una piccola percentuale è associata a una malattia autoimmune e gli altri non hanno un'associazione clinica nota. È disponibile anche il test ANA (immuno-assorbent-linked immunosorbent test) ELISA ma è considerato meno sensibile.

Abeles e Abeles hanno valutato retrospettivamente 232 pazienti tra il 2007 e il 2009 che sono stati indirizzati ai reumatologi per la valutazione a causa di un risultato elevato del test ANA. Nessuna malattia reumatica associata a ANA è stata riscontrata in pazienti con un risultato inferiore a 1: 160, e più del 90% dei pazienti referenti per un test ANA positivo non aveva evidenza di malattia associata all'ANA. Il valore predittivo positivo era del 9% per qualsiasi malattia del tessuto connettivo e solo del 2% per il LES. Il motivo più comune per ordinare il test è stato il dolore diffuso (23%). Gli autori hanno concluso che il test ANA è spesso ordinato in modo inappropriato per i pazienti con una bassa probabilità pre-test di una malattia reumatica associata all'ANA.

Lo screening con il test ANA genera molti risultati falsi positivi e ansietà non necessaria per i pazienti. La prevalenza di LES nella popolazione generale è di circa lo 0,1% e le altre malattie autoimmuni sono comprese tra il 5% e il 7% circa. Mediante test di immunofluorescenza indiretta, utilizzando un cutoff di 1:80 (lo standard di Cleveland Clinic), circa il 15% della popolazione generale risulta positivo. Con il test ELISA, con un limite di 20 unità ELISA, il 25% dei controlli sani risulta positivo.

È vero che la positività ANA può precedere l'insorgenza di LES .Arbuckle et al. hanno valutato campioni di siero dal Reparto Reparto Siero del Dipartimento di Difesa USA ottenuti da 130 persone prima che ricevessero una diagnosi di SLE; in 115 (88%), almeno 1 autoanticorpo correlato a SLE era presente prima della diagnosi (fino a 9,4 anni prima). Tuttavia, in coloro che risultano positivi agli ANA, la percentuale che alla fine sviluppa una malattia autoimmune è piccola.

 

Il titolo di ANA è significativo e di valore diagnostico?

La probabilità di malattia autoimmune aumenta con l'aumentare del titolo. Ma titoli alti possono essere visti in persone sane. Mariz et al. hanno esaminato i risultati dei test ANA da 918 controlli sani e 153 pazienti con una malattia reumatica autoimmune. Di questi, l'ANA era positivo nel 13% delle persone sane e nel 90% dei pazienti con una malattia autoimmune. Titoli elevati erano più probabili nei pazienti con una malattia autoimmune, ma si verificavano anche nei controlli sani.


Il modello di immunofluorescenza fornisce informazioni diagnostiche?

Può. Esistono 28 modelli identificati di ANA, inclusi modelli nucleari, citoplasmatici e mitotici. Il più comune, il pattern nucleare a chiazze sottili, è visto nei controlli sani e nei pazienti con una malattia autoimmune. Ma altri modelli sono caratteristici di una malattia autoimmune o, al contrario, di assenza di malattia autoimmune (Tabella 2) .

Il nostro paziente ha un pattern a chiazze sottili densamente nucleare, riducendo ulteriormente la probabilità di avere una malattia autoimmune.

 

 

CASO 2: MALAMENTE CONTROLLATO
FIBROMIALGIA A LUNGO TERMINE


Una donna di 43 anni che ha avuto fibromialgia per 15 anni viene indirizzata a un nuovo fornitore di cure primarie. Segnala dolore intenso dappertutto, lombalgia, affaticamento, sonno non ristoratore, emicrania cronica, costipazione alternata a diarrea, bruciore di stomaco, intorpidimento intermittente e formicolio alle mani e ai piedi e depressione. In questo momento, lei valuta il suo dolore su una scala analogica visiva come 9 su 10, e la sua stanchezza come 8 su 10.

Durante gli ultimi 6 mesi, ha effettuato 25 visite a specialisti in 8 dipartimenti: colonna vertebrale, gestione del dolore, anestesia, neurologia, mal di testa, gastroenterologia, medicina del sonno e terapia fisica.

I suoi farmaci giornalieri sono duloxetina 120 mg, bupropione 300 mg, pregabalin 450 mg, ciclobenzaprina 30 mg, tramadolo 200 mg, zolpidem 10 mg, nortriptilina 50 mg, acetaminofene 3.000 mg e ossicodone 30 mg. Ha anche provato il gabapentin e il milnacipran senza successo. Ha riferito di aver precedentemente assunto diversi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e antidepressivi triciclici, ma non riesce a ricordare perché sono stati sospesi.

Come dovrebbe essere gestito questo paziente complesso?

 

GESTIONE BIOPSICOSOCIALE

Gestire il dolore della fibromialgia richiede un modello diverso da quello utilizzato per il dolore periferico da lesioni, in cui la fonte del dolore può essere identificata e trattata con iniezioni o terapia orale.

La disregolazione neuronale non è suscettibile di misurazione clinica o trattamento da farmaci in questo momento. Fortunatamente, molti fattori associati alla fibromialgia possono essere affrontati: eventi stressanti della vita, disturbi del sonno, decondizionamento fisico, disturbi dell'umore e risposte del dolore disadattive, compreso il comportamento "catastrofico" (affrontando il dolore in modo altamente drammatico e ossessivo). La modifica di questi fattori può essere molto più produttiva rispetto alla concentrazione sul dolore.

L'obiettivo per i fornitori di assistenza è di cambiare l'attenzione dalla riduzione del dolore a un modello biopsicosociale di controllo del dolore volto ad aumentare la funzione.


Modifica dell'umore

Non solo i disturbi dell'umore sono comuni nei pazienti con fibromialgia, ma anche la prevalenza di condizioni psichiatriche complesse è elevata. Fino all'80% dei pazienti con fibromialgia soddisfa i criteri per i disturbi dell'asse I (psicologico clinico) e fino al 30% circa dei pazienti soddisfa i criteri per i disturbi dell'asse II (personalità). Circa il 22% dei pazienti soffre di depressione maggiore e circa il 58% lo sviluppa durante la loro vita. In uno studio su 678 pazienti con fibromialgia, il 21% aveva un disturbo bipolare.

La gravità della fibromialgia aumenta linearmente con la gravità della depressione. I pazienti con fibromialgia e uno "stile di equilibrio affettivo depressivo" hanno esiti peggiori in tutti i domini principali dei parametri di outcome in Reumatologia (OMERACT), segnalando più dolore, affaticamento, insonnia, ansia, depressione e funzione.

Anche la fibromialgia associata a disturbi dell'umore può essere costosa. In uno studio, i pagamenti annuali medi del datore di lavoro (costi diretti e indiretti) per paziente erano $ 5,200 solo per i pazienti con fibromialgia, $ 8,100 per i pazienti con depressione e $ 11,900 per i pazienti con entrambi.

Ottenere una storia psichiatrica è importante quando si valuta un paziente con sintomi di fibromialgia. Ai pazienti deve essere chiesto se hanno una storia di depressione, ansia, disturbo da stress post-traumatico o altre condizioni. Il questionario sulla salute del paziente - Depressione 9 e la valutazione generalizzata del disturbo d'ansia (GAD-7) (entrambi disponibili su www.mdcalc.com) possono essere utili per valutare i disturbi dell'umore.

Ai pazienti con depressione moderata e fibromialgia che non sono stati ancora trattati deve essere prescritta duloxetina per i suoi potenziali benefici per entrambe le condizioni.

I pazienti che sono già stati trattati con più farmaci a dosi elevate senza benefici, come il nostro paziente, dovrebbero essere indirizzati a uno psichiatra. Non vi è alcun ulteriore vantaggio nel riferire questo paziente a un reumatologo oa una clinica della colonna vertebrale.

 

 

Affrontare i problemi del sonno

I problemi di sonno non sono facili da gestire ma spesso possono essere aiutati. Studi epidemiologici indicano che una cattiva qualità del sonno porta ad un dolore cronico diffuso in persone altrimenti sane.20-22 Inoltre, la deprivazione sperimentale del sonno porta a fatica, difficoltà cognitive e una soglia di dolore ridotta.23 Nei nostri pazienti con fibromialgia, abbiamo osservato un rapporto inverso tra il numero di ore dormite e la gravità della depressione.

La quantità e la qualità del sonno possono essere valutate chiedendo ai pazienti se hanno problemi a dormire, a quante ore dormono e se sono stati diagnosticati con un disturbo del sonno.

Poiché molti pazienti con fibromialgia sono sovrappeso o obesi, dovrebbero essere valutati anche per l'apnea notturna, la narcolessia e la sindrome delle gambe senza riposo.

I farmaci indicati per migliorare il sonno includono pregabalin o gabapentin (assunto prima di coricarsi), amitriptilina a basso dosaggio, trazodone, ciclobenzaprina, melatonina e nabilone.

I pazienti dovrebbero essere informati sull'igiene del sonno.L'esercizio fisico può anche aiutare a dormire.


Targeting delle risposte dolorose disadattive

I pazienti che tendono a castatrofizzare la malattia, tendono ad avere un conteggio più alto di tender point, una risposta iperalgesica, più depressione e ansia e più disabilità riferita da sé. Sono anche meno propensi a tornare al lavoro.Di solito rispondono male ai farmaci e sono buoni candidati per la terapia cognitivo comportamentale.

Un punteggio elevato su una Pain Catastrophizing Scale auto-riportata può aiutare a determinare se un approccio multidisciplinare è consigliabile, sebbene nessuna soglia definisca un punteggio anormale.

Educare i pazienti sulla neurobiologia alla base del loro dolore può essere terapeutico. La terapia cognitivo comportamentale può aiutare i pazienti a riconoscere i loro processi mentali difettosi e la relazione tra dolore e stress e apprendere meccanismi di coping migliori. Pazienti che ottengono i più alti miglioramenti nel dolore catastrofico tende a trarre il massimo beneficio dalla terapia cognitivo comportamentale.

 

L'esercizio migliora i sintomi

L'esercizio migliora la fibromialgia su molti fronti ed è associato a una serie di effetti positivi nel cervello e nei muscoli periferici. L'esercizio migliora i punteggi del questionario sull'impatto della fibromialgia, aumenta la funzione fisica e la forma fisica, riduce i conteggi dei punti sensibili, la depressione . Non esiste consenso sul miglior tipo di esercizio, ma sia il potenziamento che gli esercizi aerobici sembrano essere importanti.

Dico ai pazienti che la fibromialgia è una sindrome da deprivazione di esercizio. Molti hanno paura di allenarsi perché lo associano al dolore e allo sfinimento in seguito. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a iniziare con qualcosa di molto basso impatto, come un delicato esercizio fisico in una piscina di acqua calda. Va sottolineato che l'esercizio è un trattamento permanente.


Terapia farmacologica

La Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha approvato 3 farmaci per la gestione della fibromialgia: 2 inibitori del reuptake della serotonina e norepinefrina (duloxetina e milnacipran) e 1 gabapentinoid (pregabalin). Il nostro paziente nel caso 2 ne sta prendendo 2 senza apparente beneficio e in precedenza non ha avuto successo con il terzo. Questo non è sorprendente. Un riassunto delle ricerche di trattamento pubblicate su questi farmaci ha rilevato che solo dal 50% al 60% dei pazienti testati ha riportato più del 30% di riduzione del dolore.Gli studi hanno anche mostrato una risposta al placebo dal 30% al 40%. A seconda dello studio, il numero necessario per trattare un beneficio con questi farmaci è compreso tra 8 e 14.

 

VALUTARE LA SEVERITÀ DELLA FIBROMiALGIA

Concentrandosi su caratteristiche chiave della storia del paziente può aiutare a valutare la fibromialgia e determinare una strategia di trattamento (Tabella 3). Il questionario sull'impatto della fibromialgia è anche un utile strumento di valutazione.

È importante valutare la gravità della fibromialgia perché i pazienti con fibromialgia grave non sono buoni candidati per un ulteriore riferimento ad altri specialisti. Hanno invece bisogno di servizi di riabilitazione cronica, dove possono imparare a funzionare meglio con una sindrome da dolore cronico.

In generale, i pazienti con le seguenti caratteristiche presentano condizioni con gravità elevata:

  • Sintomi: alto carico e intensità

  • Funzione: disabile, disoccupato, interferenza con le attività della vita quotidiana

  • Umore: depressione grave, disturbo bipolare, disturbo dell'asse II, disturbo da stress post-traumatico

  • Farmaci: polifarmacia, farmaci oppioidi, molteplici interventi falliti

  •  Atteggiamenti disadattivi: catastrofista, rifiuto di accettare diagnosi

  •  Punteggio del questionario di impatto della fibromialgia: 60 o superiore.


La fibromialgia del nostro paziente nel caso 2 sarebbe stata classificata come grave.


GESTIONE MULTIFACCETTATA

 

I pazienti con fibromialgia sono un gruppo eterogeneo e la sindrome non si presta a una singola strategia di gestione.Sono state pubblicate diverse linee guida per la gestione della fibromialgia.Thieme et al hanno rivisto le linee guida esistenti e la forza delle loro raccomandazioni. Le linee guida unanimemente favoriscono fortemente l'esercizio, e la maggior parte favorisce fortemente anche la terapia comportamentale cognitiva. Il trattamento più favorevole con amitriptilina e duloxetina; le raccomandazioni per altri antidepressivi variano. Non sono raccomandati farmaci antinfiammatori non steroidei, farmaci oppioidi e benzodiazepine.

Offriamo una clinica mensile di 1 giorno per pazienti e familiari per fornire informazioni sulla fibromialgia, discutere sull'importanza dell'esercizio fisico, consigli sulle risposte disadattive e dimostrare le tecniche di consapevolezza. Ci concentriamo sulla funzione piuttosto che sul dolore. Interventi interattivi online basati su tecniche cognitive comportamentali, come FibroGuide: un programma di gestione dei sintomi per le persone che vivono con la fibromialgia, sviluppato presso l'Università del Michigan, si sono dimostrati utili.


RACCOMANDAZIONI

Per la maggior parte dei pazienti, non concentrarsi sulla riduzione del dolore, poiché ciò è inefficace. Invece, indirizza i fattori reversibili, ad esempio, l'umore, il sonno, lo stato di esercizio fisico, i fattori di stress e gli atteggiamenti disadattati nei confronti del dolore. Le possibili combinazioni di trattamento includono:

    Un inibitore del reuptake della serotonina e noradrenalina (ad es. Duloxetina)
    Un antidepressivo triciclico a bassa dose prima di coricarsi (es. Amitriptilina)
    Un gabapentinoide (pregabalin o gabapentin).

Se un farmaco all'interno di una classe non funziona, fermalo e prova un altro piuttosto che aggiungere.

Trattare la fibromialgia da lieve a moderata con interventi multidisciplinari, con o senza farmaci ad azione centrale. Trattare la fibromialgia grave con interventi psichiatrici o psicologici più intensi, cure multidisciplinari e farmaci mirati alle comorbidità. Fornire a tutti i pazienti istruzione e consigli sull'esercizio.

Mantenere i test di laboratorio e gli studi di imaging al minimo: una conta completa delle cellule del sangue con pannello metabolico differenziale completo, ormone stimolante la tiroide, proteina C-reattiva e tasso di sedimentazione di Westergren. Non eseguire test per ANA a meno che il paziente non abbia caratteristiche obiettive che suggeriscono LES.

 

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